Ⅰ. 서 론
무릎관절염은 신체 노화, 근력 약화 등의 원인으로 관 절연골이 점진적으로 손상되는 만성 염증을 동반한 퇴행 성 질환이다. 증상으로는 관절에 강직과 변형이 발생하 고 지속된 통증은 보행장애를 일으켜 일상생활을 제한한 다(Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019). 무릎관절염은 노인에게 흔하게 발생하며 연령이 증가할수록 유병률이 높아진다(Prieto-Alhambra et al., 2014). 이에 따라 노인인구 비율이 증가하는 대부분의 선진국에서는 무릎 관절염을 주요 공중보건문제로 다루고 있다(Cui et al., 2020; Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019).
세계적으로 무릎관절염 발생은 2005년부터 2015년 사이에 32.9% 상승하였다(Vos et al., 2016). 2020년 기준 6억5천4백만 명이 무릎관절염을 갖고 있는데 이것 은 인구 1만 명당 203명의 유병률이며, 매년 신규 발생 은 8천6백7십만 명으로 추산하고 있다(Cui et al., 2020). 우리나라도 무릎관절염은 높은 유병 상태를 보 이고 있다. 2006년 성남의 65세 이상 노인 연구에서 696명 중 38.1%, 2009년 춘천시 50세 이상 504명을 표집한 연구에서는 진단 기준에 따라 24.2%∼37.3%가 무릎관절염을 갖고 있는 것으로 조사되었다(Cho et al., 2011; Kim et al., 2010). 제5기 국민건강영양조사 데 이터를 활용한 연구에서는 50세 이상 2,280명에서 296 명(13%)이 무릎관절염 진단을 받은 것으로 나타났다 (Lee, Kwon, Lee, & Bae, 2019).
무릎관절염은 사회·경제적 부담이 매우 큰 질환이다. 특히 질환의 말기에 관절치환수술을 선택하게 되는데 진 료비용과 돌봄비용이 매우 높다(Hunter et al., 2014). 우리나라에서는 무릎관절 치환수술은 매년 약 7만 건 이 상 시행되는데 수술 건당 약 9백만 원이 소요되며 2019 년 연간 총 진료비용은 약 6천7백23억 원으로 전체 수술 중에 진료비용이 높은 수술 4위를 기록했다(National Health Insurance Service, 2021). 이 비용은 매년 9.6%씩 증가하고 있는데, Kim 등(2021)의 연구에서는 2030년에는 수술비용에 대한 부담이 91% 더 증가할 것 으로 예측하였다.
이렇게 무릎관절 치환술의 연간 진료비용이 높게 나 타나는 것은 입원일수와 관련이 있다(Lovse, Poitras, Dobransky, Huang, & Beaulé, 2019). 국민건강보험공 단 자료에 의하면 대부분의 수술은 입원 기간이 평균 7일 내외인데 반해 무릎관절 치환수술의 입원 기간은 평균 20.4일로 입원 기간이 긴 수술 1위를 차지하고 있다 (National Health Insurance Service, 2021). 이것은 2015년 조사된 21.34일에서 거의 변화가 없다. 병원 형 태별 입원 기간에서 상급종합병원은 13.56일로 가장 짧 게 나타나기는 하지만 이것은 영국 평균 5.4일, 캐나다 평균 4.4일, 미국 평균 4.7일과 비교하면 약 두 배 이상의 차이를 보인다(Burn et al., 2018; Christopher, Maly, Mujahed, & Schwartz, 2020; Hart et al., 2015).
무릎관절 치환수술의 진료비용 절감을 위해서는 진료 비에 가장 큰 영향을 주는 입원 기간을 줄이는 것이다 (Lovse et al., 2019). 선진국에서는 무릎관절 치환술 환 자의 입원 기간을 줄이기 위해서 다방면의 노력을 해 왔 다. 현재는 다학제 보건전문가들이 참여하는 회복가속 프로그램(enhanced recovery programmes)이 인공관 절 수술 기술의 발달보다 입원 기간 단축에 더 큰 효과를 보이는 것으로 밝혀 졌다(Price et al., 2018). 회복가속 프로그램은 무릎관절 치환술 환자의 예후를 향상시키기 위해 1997년에 처음으로 제안한 다방면적 접근방법 (multimodal approach)이다(Malviya et al., 2011). 세 부적인 내용으로는 환자교육, 마취기법, 수술기법, 수술 후 재활로 구성되어 있으며, 이 내용을 입원에서 퇴원까 지 환자를 케어하기 위한 경로(care-pathway)에 포함 하였다. 회복가속 프로그램을 도입한 결과 영국에서는 1997년 16.0일이었던 평균 입원일이 2014년에 5.4일 로 줄어들면서 건당 $1,537(한화 약 250만원)을 절약 할 수 있게 되었고 미국 연구에서는 2002년 입원 기간이 4.06일에서 2013년 2.97일로 줄어 들었고 이로 인해 건 당 $2,763(한화 약 340만 원)를 절약할 수 있게 되었다 (Burn et al., 2018; Molloy, Martin, Moschetti, & Jevsevar, 2017).
무릎관절 치환술 환자의 회복가속 프로그램 중 재활 과정에는 의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 약사, 영양사, 사회복지사로 구성된 다학제 접근이 필수로 요 구된다(Wijethilaka, 2018). 여기서 작업치료사는 무릎 관절 치환술 환자의 일상생활 기능회복, 가정환경 적응, 지역사회 복귀를 위해 수술 전 평가 및 교육, 수술 후 조 기 움직임(early mobilization) 및 섬망관리, 낙상 예방, 일상생활 훈련, 퇴원 관리 등 다양한 영역에서 매우 중요 한 역할을 수행한다(Britton, 2015; Clemson, 2016; Lockwood, 2018; Wijethilaka, 2018). 이러한 작업치 료 적용은 입원 기간 단축, 비용 절감, 재입원율 감소, 퇴 원 후 기능향상, 회복 촉진, 만족도 증가, 우울 개선 등 다양한 측면에서 효과가 입증되었다(Halbert, 2007; Hickman, 2015; Riemen, 2016; Kim & Jung, 2020). 위와 같은 결과를 바탕으로 이미 대부분의 선진국에서는 무릎관절 치환수술뿐만 아니라 정형외과 입원 환자들에 게 작업치료를 제공하고 있다(Britton, 2015; Clemson, 2016; Lockwood, 2018; Wales, 2012). 그러나 우리 나라 정형외과 전문병원에서는 작업치료를 거의 제공하 고 있지 않다(Kim & Jung, 2020).
노인인구가 증가함에 따라 무릎관절 치환수술 환자도 매년 늘어나고 있다(National Health Insurance Service, 2021). 우리나라에서도 수술한 노인 환자의 효 과적이고 안정적인 회복을 위해 정형외과 작업치료 서비 스의 도입이 필요하다. 새로운 보건의료 체계 도입에서 임상 가이드라인은 매우 효과적이다. 가이드라인의 권고 사항을 통해 이미 효과를 검증한 근거를 기반으로 시행 착오를 줄이고 효율적이며 안전하게 시스템을 마련할 수 있는 장점이 있다(Vanhaecht et al., 2006). 또한 가이 드라인 개발 과정에서 전문가들의 논의를 거쳐 현재의 제도 및 문화를 반영한다든지, 임상 환경을 고려하여 불 필요하거나 현장 적용이 어려운 내용들을 제외하는 등 선택적으로 권고 사항을 정리할 수 있어 활용성을 더 높 일 수 있다(Vanhaecht et al., 2006).
따라서 본 연구에서는 우리나라 무릎관절 치환수술을 받는 환자를 위한 작업치료 임상 가이드라인을 개발하고 자 한다. 가이드라인 개발을 통해 정형외과에서 작업치 료를 제공하는 계기가 될 것이며, 선진국형 케어과정 (care-pathway) 체계 마련에 기여할 것을 기대한다.
Ⅱ. 연구방법
1. 가이드라인 개발 매뉴얼 및 단계
본 연구에서는 영국 작업치료사협회(Royal College of Occupational Therapists; RCOT)에서 발간한 Practice guideline development manual(4th edition)(Royal College of Occupational Therapists, 2020)을 근거로 가이드라인을 개발하였다. 이 매뉴얼은 기존 영국 협회 에서 자체적으로 운영하던 가이드라인 개발 프로그램으 로부터 발전하여 현재는 작업치료사 회원들이 근거에 기 반한 우수한 가이드라인을 제작하는데 중요한 역할을 하 고 있다(Royal College of Occupational Therapists, 2020). 이 매뉴얼은 영국 국립보건임상연구원(National Institute for Health and Care Excellence; NICE)으로 부터 2023년까지 활용 인증을 받았다. 영문 매뉴얼 용어 대한 한국어 사용은 대한의학회의 임상진료지침정보센터 의 용어를 기준으로 표기하였다(https://www.guidelin e.or.kr/).
영국 협회 매뉴얼의 가이드라인 개발과정은 시간순으 로 크게 ‘1. 범위 지정 단계(scoping stage)’, ‘2. 개발 단계(development stage)’, ‘3. 출판 단계(publication stage)’로 구성되어 있다. ‘1. 범위 지정 단계’는 가이드라 인 개발의 방향과 범위를 대략 정하는 단계이며, ‘2. 개발 단계’는 실제 개발을 진행하는 단계이고, ‘3. 출판 단계’는 가이드라인의 결과물을 출간하는 단계이다. 각 단계는 다 시 전체 15단계로 나뉘며 세부 내용은 표 1과 같다(Royal College of Occupational Therapists, 2020).
2. 연구도구
1) Critical Appraisal Skills Programme (CASP)
선별한 논문들의 질평가를 위해 Critical Appraisal Skills Programme(CASP)를 활용하였다. CASP는 연 구 디자인, 대상자 모집 및 분배 전략, 연구 절차의 객관 성, 데이터 수집·분석, 교란요소와 잠재적 비뚤림, 투명 성, 결과의 정확성 그리고 최종 변수를 점검하는 연구 질 평가 도구이다(Critical Appraisal Skills Programme, 2021; Royal College of Occupational Therapists, 2020). CASP는 다양한 연구 디자인에 대한 질 평가를 실시할 수 있도록 각 연구방법에 따른 개별 평가도구가 있다. 본 연구에서는 추출한 논문의 유형에 따라 무작위 대조군 실험 연구 평가, 체계적 고찰 평가, 환자-대조군 실험 연구 평가, 집단연구(cohort study) 평가, 질적연 구 평가를 활용하였다.
2) Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) approach system: 근거 수준 평가 및 권고내용 강도 설정
가이드라인 권고 강도 설정을 위해서 선정한 논문들의 질적 수준을 판단하고 이를 바탕으로 가이드라인 항목들 에 대한 권고 강도를 설정하게 된다. 본 연구에서는 영국 매뉴얼에서 제시한 다음의 4단계에 거쳐 권고안에 대한 수준을 판정하였다.
(1) 연구 디자인으로 단순하게 논문 평가
(2) 연구 방법에 대한 상세 평가(CASP 활용)
(3) 권고 강도 설정을 위한 논문 등급 부여(A, B, C, D)
(4) 권고 강도 [권고]와 [제안]으로 설정
최종 선정한 논문은 우선 GRADE approach에 따라 단순히 연구의 디자인을 바탕으로 ‘높음’, ‘낮음’, ‘매우 낮 음’으로 다음과 같이 구분하였다.
여기서 논문들의 근거 수준은 알파벳 A, B, C, D로 나 눈다. A는 매우 높은 수준이고 D는 매우 낮은 수준을 의 미한다. 기본적으로 GRADE의 근거의 수준 판단은 의료 분야의 대단위 양적 연구 체계에 기반하고 있다. 하지만 작업치료 연구들 대부분은 개별적 중재 중심 연구들이다. 영국 작업치료협회 가이드라인 개발 매뉴얼에서는 이런 점을 고려하여 근거의 수준을 정하는 데 있어 연구 방법 의 범위를 넓혀 높은 수준의 질적연구 등도 활용해야 한다고 강조하였다(Royal College of Occupational Therapists, 2020). 이러한 이유로 본 연구에서는 질적 연구나 개별 사례 연구 또는 전문가 의견도 가이드라인 의 근거로 사용하였다.
근거 수준은 각 단계의 상향 또는 하향하여 수준 단계 를 조정할 수 있는데, CASP를 통해 확인한 논문의 질 분석에서 연구의 제한점이나 비뚤림이 심각하거나 그 반 대로 우수한 점을 확인하였을 때는 등급을 낮추거나 높 여 평가하였다.
근거들로부터 도출한 가이드라인의 개별 항목에 대해 서 권고 강도 판정은 2차 GRADE approach 체계를 활 용하였다(Royal College of Occupational Therapists, 2020). 가이드라인 내용에 대한 권고 강도는 ‘강함’과 ‘약함’ 둘로 나뉘며 이에 따른 등급은 [권고]와 [제안]으 로 분류한다(Guyatt et al., 2008). 권고 강도는 권고 내 용의 유익함과 위험을 비교하여 유익함이 월등할 경우 [권고], 상대적으로 유익함이 낮거나 위험이 있는 경우 [제안]으로 설정하였다(Table 2)(Guyatt et al., 2008).
3) Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) II
가이드라인 개발시에는 개발 과정의 타당성을 확보하 기 위하여 가이드라인을 평가하는 ‘가이드라인 평가도구’ 의 평가항목을 준수하며 개발하게 된다. 가이드라인 평가도구로는 Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation(AGREE)가 대표적이다(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Next Steps Consortium, 2017; Xie & Wang, 2012). AGREE는 2003년 국제 가이드라인 연구팀에서 개발하였으며 이후 보건ㆍ의학 분야 연구자들은 AGREE의 기준에 맞추어 타당성 높은 가이드라인을 개발하게 되었다. 현재는 2009년 AGREE 연구팀이 개발한 AGREE II가 활용되 고 있다(Xie & Wang, 2012).
본 연구에서는 AGREE II의 평가 내용에 부합하도록 가이드라인을 개발하려고 노력하였고, 가이드라인 초안 완성 후 전문가로 구성된 평가위원회로부터 AGREE II 를 기준으로 질 평가를 받았다. AGREE II에서 제시한 가이드라인 검토항목은 6개의 영역, 23항목으로 구성되 어 있다. 평가는 6개의 각 영역의 값을 %로 나타내며 표 기할 때 6개 영역은 서로 독립적인 단일 질 지표 점수이 기 때문에 통합하지 않는다(Korean Medical Guideline Information Center, 2011). 점수화를 위한 계산식은 다음과 같다.
3. 가이드라인 개발팀과 평가위원회 구성
가이드라인 제작 개발팀은 가이드라인의 임상 적용에 대한 적합성을 통합적 판단할 수 있는 작업치료 경력 5년 이상, 학력은 석사 이상의 작업치료사 5명으로 구성하였 다. 이 중에는 연구 방법에 도움을 줄 수 있는 가이드라인 개발 경력이 있는 작업치료학과 교수 1인을 포함하였다. 개발자들의 역할은 임상 질문 설정, 대상자 범위 설정, 가이드라인을 통한 기대 결과 협의, 논문 검색을 위한 키 워드 추출, 논문 검토, 선택 논문의 질적 수준 분석, 가이 드라인 권고 강도 협의 등을 수행한다.
본 연구에서 개발한 가이드라인을 평가하기 위해 총 6인의 평가위원회를 구성하였다. 평가위원회는 전문 분 야와 경력을 고려하여 무릎관절 치환술 환자에게 작업치 료를 제공하고 있는 대학ㆍ종합병원 현직 작업치료사 2 인과 관절 치환술 환자에게 작업치료를 제공한 경력이 있 는 현직 작업치료학과 교수 1인을 위원에 포함하였다. 가 이드라인 개발과정에 대한 점검을 위해 기존에 작업치료 관련 프로토콜이나 가이드라인을 개발한 경력이 있는 현 직 작업치료사 1인과 작업치료학과 교수 1인을 포함하였 다. 또한 무릎관절 치환술 환자에게 재활 서비스를 제공한 경력이 있는 현직 물리치료학과 교수 1인을 포함하였다.
4. 가이드라인 개발을 위한 임상 질문 설정
가이드라인 개발을 위해서 Patient/Population, Intervention, Comparison and Outcomes(PICO) 틀 에 따라 대상자의 범위, 중재, 기대 결과를 설정해야 한다 (Royal College of Occupational Therapists, 2020). 대상자의 범위 선정을 위해 우리나라 무릎관절염 발생 통계를 확인하였다. 통계에 의하면 50세 이상부터 무릎 관절염 발생이 집중한다(Cho et al., 2011; Ha, 2016; Kim et al., 2010). 이를 바탕으로 개발팀은 대상자의 범위를 서 본 가이드라인 연구의 무릎관절 치환술환자의 범위를 ‘50세 이상 성인’으로 설정하였다.
가이드라인 개발을 위한 PICO 틀 기반 임상질문에서 는 기대 결과(outcome) 설정이 필요하다. 환자에게 유 익한 결과를 무엇으로 설정하는지에 따라 가이드라인에 서 권고하는 작업치료 내용이 달라지기 때문이다(Royal College of Occupational Therapists, 2020). 본 연구 에서는 작업치료를 통해 기대할 수 있는 결과를 도출하 기 위해 관련 가이드라인과 체계적 고찰 문헌을 확인하 였다(Buhagiar et al., 2019; Coudeyre et al., 2007; Dorsey & Bradshaw, 2017; Khan, Gonzalez, Hale, & Stokes, 2008; Smith, Latham, Maskrey, & Blyth, 2015). 각 논문에서 나타난 긍정적인 결과들이 한국의 보건·의료환경에서도 기대할 수 있는 결과인지 논의가 필요했다. 현재의 의료제도와 기존 의료 직역 간의 이 해관계도 고려해야 하기 때문이다(Royal College of Occupational Therapists, 2020). 예를 들어 다른 나라 연구에서는 작업치료사가 환자의 통증 완화를 위해 적극 적으로 중재를 제공하는 높은 근거 수준의 연구가 있다 고 하여도 국내에서는 직접 통증을 관리하는 의사, 간호 사, 물리치료사 직역과의 이해 충돌이 발생할 수 있다. 이런 경우 가이드라인에 그 내용을 권고 수준으로 명시 하더라도 임상 현장에서는 해당 중재 활용이 어렵거나 사용하더라도 타 직역과의 갈등을 유발할 수 있게 된다. 이러한 잠재적 갈등 요소를 최대한 배제하기 위해 본 연 구에서는 타 직역 전문가들의 의견을 온라인으로 수렴하 였다. 기존 연구에서 수집한 작업치료의 ‘기대 결과’에 대 하여 타 직역의 입장에서 보기에 타당한지 정도를 확인 하였다.
개발팀은 타 직역의 설문 결과와 한국 보건·의료 환 경을 고려하여 PICO 임상 질문을 다음과 같이 설정하였 다(Table 3).
5. 검색 전략
검색어는 PICO 틀 기반 임상 질문을 범주화하여 키워 드를 총 8개로 구분하여 검색 전략을 수립하였다. P의 범주에는 ‘total knee replacement’, I의 범주에는 ‘rehabilitation’과 ‘occupational therapy’, O의 범주에 는 ‘activity of daily livings’, ‘mental health’, ‘patient satisfaction’, ‘reintegration into the community’ 그리 고 ‘length of hospital stay’로 설정하였다(Table 3).
근거 검색을 위한 주요 데이터베이스로 Pubmed, Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature(CINAHL), Excerpta Medica Database(EMbase), Web of Science를 이용하고 분야 별 데이터베이스는 Occupational Therapist Database (OTDBASE), Occupational Therapist(OT) search, Occupational Therapist(OT) seeker, Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR), National Institute for Health and Care Excellence(NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN), Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ), Guideline International Network(GIN)를 활용하였다.
검색논문의 출판 기간은 2000년부터 2021년 사이에 출판된 논문으로 설정하였으며 검색일은 2020년 5월 20일부터 2021년 11월 21일까지이다. 관련된 근거를 효율적으로 수집하기 위해서 초록 내에 키워드가 포함되 어 있으면 해당 논문을 검색하도록 하였다. 검색과정에 서 새로운 키워드가 수집되었을 때는 새롭게 검색어를 추가 조합하는 과정을 반복하여 검색식을 완성하였다.
검색식은 문헌 고찰을 통해 가능한 많은 관련 키워드 도 출하고 범주화한 후 각 데이터베이스의 성격에 맞도록 자 연어와 Medical Subject Headings(MeSH) 용어를 활용 하고 ‘AND’와 ‘OR’ 같은 불 연산자(boolean operator), 검색기호(proximity operators, truncation, wildcard) 를 활용하였다.
데이터베이스에서 검색어 조합을 활용하여 수집한 서 지정보는 서지 관리 프로그램인 endnote를 활용하여 정 리하였다. 중복된 논문의 서지정보는 endnote 자체 중복 검사로 제거하고 여기서 추려지지 않은 중복 정보는 수 기로 확인하여 제거하였다.
Ⅲ. 결 과
1. 선정한 근거의 질 평가
데이터베이스로부터 중복을 제거하고 총 7,241건의 논문을 추출하였다. 이후 세 명의 연구자가 독립적으로 제 목, 초록, 본문을 확인하고 논의를 거친 뒤 최종 66편의 논문을 선정하였다. 선정한 66편의 논문은 CASP 질적 평가를 하고 가이드라인 내용을 구성하였다(Table 4).
2. 가이드라인
가이드라인의 내용은 ‘환자 중심’내용과 ‘서비스 중심’ 내용으로 나누어 무릎관절 치환수술 환자에게 필요한 작 업치료 내용을 근거에 기반하여 항목별로 정리하였다. 각 제안 항목들은 영국작업치료사협회 가이드라인 개발 매뉴얼에서 기준으로 한 GRADE의 절차를 따르고 항목 에 대한 제안 강도를 설정하였다.
제안 강도는 1(strong) 또는 2(conditional)로 나누 었고, 각 제안을 지원하는 근거의 수준은 A(high) 부터 D(very low)로 나누었다. 이를 바탕으로 가이드라인 항 목들의 권고 강도는 [권고]와 [제안]으로 설정하였다. 예를 들어 ‘1A’이면 이 내용을 뒷받침하는 근거수준이 A 등급으로 매우 체계적인 연구(들)가 있으며 환자에게 유 익함이 월등히 높아 매우 강하게 [권고]하는 것이다. ‘1C’의 경우는 해당 내용을 지지하는 근거의 수준은 ‘C’ 정도로 낮지만 내용의 유익함이 크고 위험이 낮아 [권고] 하는 것을 뜻한다. ‘2C’의 경우는 낮은 근거 수준 ‘C’를 보유하고 있으며 내용의 유익함이 매우 크지 않거나 낮 아 ‘2’[제안]로 한다는 것을 의미한다.
본 가이드라인은 6개 영역, 15개 항목으로 구분하였다. 이 중 [권고] 항목은 8개, [제안] 항목은 7개이다. 각 영역 별 내용과 근거 수준을 요약한 내용은 Table 4와 같다.
1) 가이드라인 상세 내용 1: 환자 중심
(1) 작업치료를 통한 일상생활 활동 기능 향상 (improved activities of daily living function)
• 작업치료 평가는 환자의 재활에 영향을 줄 수 있는 관련 질병, 상해, 비만, 동반상병 등 신체 요소에서부 터 수술 전 기능 상태, 개인적인 욕구와 상황, 성취 목표까지 환자의 작업적 복귀를 위해 필요한 내용을 통합적으로 확인한다.
(권고강도: [권고] | 근거수준: [1C])
• 작업치료사는 환자의 재활 과정에서 환자의 작업수 행기능을 측정할 수 있는 표준화된 평가도구를 사용 해야 한다.
(권고강도: [제안] | 근거수준: [2C])
• 환자의 재활목표는 독립적인 기능에 초점을 맞추어 개별적이며 실현 가능한 범위에서 설정하며, 목표 설정은 수술 전 평가에서 시행한다.
(권고강도: [권고] | 근거수준[1C])
• 작업치료사는 환자가 퇴원 후 사용하는 일상생활 보조 도구를 조언하고 도구 결정에 환자가 참여하도록 한다.
(권고강도: [권고] | 근거수준: [1B])
• 작업치료사는 환자의 가정환경에 대해서 평가하고 필요사항을 조언하거나 중재를 제공한다.
(권고강도: [제안] | 근거수준: [2C])
(2) 작업치료를 통한 정신건강의 안정 (불안, 우울, 인지 등) (mental health, anxiety, depressive symptoms, cognition)
• 작업치료사는 수술 전, 환자의 정신건강 관련 평가를 시행하고 환자가 개인적으로 궁금해 하는 것이나 수 술 후의 기대 또는 불안 등에 대해서 의논할 수 있는 적절한 시간을 제공한다.
(권고강도: [권고] | 근거수준: [1A])
• 환자의 우울과 불안 상태는 회복에 잠재적인 영향을 줄 수 있기 때문에 작업치료사는 필요시, 수술 전· 후 과정에서 환자의 우울·불안 등 감정 상태를 지 속적으로 모니터링 한다.
(권고강도: [제안] | 근거수준: [1C])
• 환자의 인지상태는 회복에 잠재적 영향을 줄 수 있기 때문에 작업치료사는 필요시, 수술 전·후 과정에서 환자의 인지 상태를 지속적으로 모니터링을 한다.
(권고강도: [제안] | 근거수준: [2C])
• 작업치료사는 수술 전에 필요정보와 조언, 가정환경 에 대한 조언, 수술 후 운동 방법이나 도구 사용 시범 등을 포함한 표준화된 교육 중재를 제공한다.
(권고강도: [권고] | 근거수준: [1B])
3. 가이드라인 평가위원회 평가 결과
본 연구 초기에 6인의 평가위원회을 구성하였으며 이 들은 가이드라인 개발 과정 모니터링과 가이드라인 평가 초안에 대한 평가를 담당하였다. 위원회는 본 가이드라 인 초안 완성 후 AGREE II 도구를 활용하여 평가하였다. 6인의 평가위원 중 5인이 평가에 참여하였으며 평가는 2022년 6월 1일 ~ 6월 7일까지 시행하였다.
각 영역별 평균 점수를 살펴보면, ‘영역 범위와 목적’에 서 94.4%, ‘이해당사자의 참여’에서 92.2%, ‘개발의 엄 격성’에서 91.7%, ‘표현의 명확성’에서 91.1%, ‘적용성’ 에서 72.5%, ‘편집의 독립성’에서 78.3%를 받았으며, 평 균 86.7%로 나타났다(Table 5). 가이드라인에 대한 종 합평가에서 5인의 평가위원 중 4인은 ‘사용을 추천함’을, 1인의 평가위원은 ‘사용을 추천함(수정이 필요)’으로 평 가하였다.
Ⅳ. 고찰
본 연구에서는 무릎관절 치환술 환자를 위한 작업치료 임상 가이드라인을 개발하였다. 개발한 가이드라인의 내 용을 바탕으로 무릎관절 치환술 환자를 위한 작업치료는 다음과 같이 수술 전, 수술 후 재활 그리고 퇴원 순으로 적용할 수 있다(Figure 1).
1. 수술 전
수술 전에는 교육과 평가를 해야 한다. 교육은 일반적 으로 환자가 병원을 방문하여 진행하는데 안내 책자나 영상을 통해 진행되기도 한다(Crowe & Henderson, 2003). 교육은 간호사와 물리치료사, 작업치료사에 의 한 다학제 팀에서 각 분야의 내용을 전달한다. 간호사는 수술 과정과 환부 관리, 진통제 사용에 대해서, 물리치료 사는 수술 전·후의 운동과 걷기 계획을 교육하고, 작업 치료사는 가정환경 수정 및 관리, 보조도구 소개, 수술 후 일상생활 그리고 일상생활 중 관절보호 기술 등에 대 해 교육한다. 더불어 필요한 경우 수술 후 영양 섭취 또는 집으로 퇴원하지 못하는 경우라면 요양원이나 재활병원 을 소개하기도 한다(Hickman et al., 2015; Prouty et al., 2006)
작업치료 초기 평가는 입원 전 교육 시간 또는 병원에 입원했을 때 시행한다. 평가 내용은 기본적인 환자의 신 체 상태뿐만 아니라 현재 환자의 생활환경과 일상생활 또는 직업 등 작업 분야와 범위를 확인한다. 생활환경 요 소로는 환자와 함께 사는 사람이 있는지, 어떤 가옥 형태 에서 살고 있는지, 집 주변의 생활 시설들이 가까이 있는 지 등이며 이러한 요소는 조기 퇴원과 기능회복에 영향 을 주게 되므로 필수적으로 확인해야 한다. 혼자 살고 있 다거나, 가정내 변기가 너무 낮거나, 장을 보기 위한 시장 이나 마트가 멀리 있다면 환자의 퇴원이 늦어지거나 추 가적인 재활이 필요하기 때문이다(Gleicher et al., 2020; Crowe & Henderson, 2003).
수술 전 평가 시 환자의 우울이나 수술에 대한 불안 정도를 파악하는 것도 필요하다. 우울이나 불안이 심한 경우 기능회복에 영향을 주고 퇴원을 늦출 수 있기 때문 이다(Nickinson, Board, & Kay, 2009). 수술 전 표준 화된 교육은 환자의 우울이나 불안에 긍정적인 영향을 줄 수 있으므로 필요시 추가 교육이나 시간을 할애하여 환자가 궁금한 것에 대한 충분한 논의 시간을 갖는 것이 도움이 된다(McDonald, Page, Beringer, Wasiak, & Sprowson, 2014; Nickinson et al., 2009).
고령의 환자이거나 인지 저하 요소가 있는 환자의 경 우 인지 평가를 시행한다. 인지 저하는 무릎관절 치환술 환자의 회복 또는 부작용 발생에 직접 요인으로 작용한 다(Hernandez, Cunningham, Jiranek, Bolognesi, & Seyler, 2022). 그러므로 평가를 통해 문제가 있을 시 해당 정보를 수술 담당의 및 다학제 팀과 공유하여 효과 적인 중재가 제공될 수 있도록 협의한다. 일부 환자들은 수술 후 급격한 인지 저하 상태인 섬망을 보일 수도 있으 므로 작업치료사는 모든 환자의 인지 상태를 모니터링할 필요가 있다(Aasvang, Luna, & Kehlet, 2015).
작업치료사는 환자의 기능 상태 또는 무릎질환과 관련 한 기능 측정도구를 알고 중재 과정의 효과를 평가할 수 있어야 한다. Alviar, Olver, Brand, Hale와 Khan (2011)은 체계적 고찰을 통해서 하지관절 치환술 환자 의 자기기입식 결과측정 도구 8개를 확인하고 이것을 International Classification of Functioning, Disability and Health(ICF) 개념과 연결하여 비교하였다. 분석 결 과 결과측정 평가도구들의 61%는 활동(activity)와 참 여(participation) 부분을 확인하고 있는 것으로 나타났 다. Alviar 등(2011)은 이 측정 도구들이 환자의 기능 측정을 할 수 있다는 측면에서 유용하다고 설명하였다 (Alviar et al., 2011). 표 6은 Alviar 등(2011)이 확인 한 결과 측정 도구 8개 중 무릎관절 치환술 환자에게 적 용할 수 있는 5개를 나타내고 있다.
초기 평가에서는 환자의 퇴원 후 목표를 설정해야 하 는데 여기서 환자의 현재 작업 상태를 확인하는 것이 매 우 중요하다(Lin & Kaplan, 2004). 작업 프로파일 (occupational profile)은 환자의 작업 범위를 확인하는 데 매우 유용하다(Amini, Lieberman, & Hunter, 2018). 이때 환자들의 목표에는 구체적인 신체활동을 포함해야 한다. 환자들은 수술 후 적극적인 신체활동을 두려워한다. Harding 등(2014)의 연구에서 하지관절 치환술 받기 전 82%의 사람들은 수술 전 정적인 활동을 하고 있었고 수술 이후에는 83%의 사람들이 변화 없이 정적인 활동을 하고있는 것으로 나타났다. 이와 같이 무 릎관절 치환 수술은 예후가 좋은 수술임에도 불구하고 신체기능 회복이 제한적이다. 이것을 극복하기 위한 방 법으로 Gillen 등(2007)과 Amini 등(2018)은 구체적 인 성취 목표 설정을 제안하고 있다. Gillen 등(2007)은 107명의 하지관절 치환술 환자에게 구체적인 활동 목표 로 차에서 타고 내리기, 장보기, 야외 장애물 피하기, 통 원치료를 받기 위해 대중교통 이용하기 등을 목표로 설 정했으며, Amini 등(2018)은 단일 사례연구에서는 일 상생활과 애완견 돌보기, 음식 하기, 텃밭 가꾸기 등을 목표로 설정하였다. 두 연구에서 모두 대상자들은 대부 분 목표를 성취하였으며 연구자들은 환자 평가 초기 단 계에서부터 구체적인 목표설정이 중요하다는 것을 강조 하였다.
목표 설정은 환자의 기능 회복뿐만 아니라 만족감에도 영향을 준다(De Groot, Bussmann, Stam, & Verhaar, 2008). 수술 후 만족감은 결국 수술 전 기대감과 연계되 어 있다. 기대감과 실제 수술 후 상태가 일치할 수 있도록 초기 목표 설정부터 환자의 기대 수준을 조정하고 재활 과정에서 이것을 관리하면 환자의 만족감을 향상시킬 수 있다(De Groot et al., 2008).
2. 수술 후 재활 & 퇴원
작업치료에 있어서 환자의 수술 후 재활 과정은 대부 분 퇴원과 직접 연관되어 있다. 작업치료사는 환자 수술 후 첫날부터 침상 움직임 훈련을 실시한다. 환자의 회복 과 더불어 병원에서의 옷 입기, 화장실 사용, 목욕 등 일 상생활 훈련을 실시한다(Wijethilaka, 2018). 이 기간 동안 작업치료사는 환자의 우울이나 불안 그리고 인지 상태를 모니터링하고 환자의 성취 목표와 일관된 재활을 제공한다(Lin & Kaplan, 2004).
보조도구 사용에 대한 훈련도 재활 과정에 필요하다. 환자들은 무릎관절 치환수술 이후 일정기간 동안 다리를 비틀거나 꼬고 앉지 말아야 하며 무릎을 과도하게 구부린 자세를 취하지 말아야 하는 등 무릎관절 움직임에 대한 주의 사항이 있다(Huang et al., 2012). 이러한 신체 제 한으로 양말을 신는다든지, 목욕 시 발을 씻는다든지, 바 닥의 물건을 줍는 등의 일상생활 동작의 제한이 발생한다. 보조도구는 이러한 제한 활동을 독립적으로 수행할 수 있 도록 도움을 준다. 대표적인 보조도구로는 ‘reacher’ ‘dressing stick’, ‘long-handled bath brush’, ‘sock aid’, ‘elastic shoe laces’, ‘special cushions’등이 있다(Amini et al., 2018; Crowe & Henderson, 2003). 이렇게 추천 한 보조도구는 퇴원 후 일상생활에서 지속적인 사용으로 환자의 활동 회복을 향상할 수 있다. 다만, 환자가 보조도 구 선택 과정에 참여하지 않을 경우, 사용성이 저하될 수 있다는 Thomas, Pinkelman와 Gardine(2010)의 연구 결과가 있어 보조도구 구입 결정에 환자가 참여하도록 하 는 것이 중요하다.
퇴원 과정에서는 가정환경 상태가 환자에게 적합한지 확인하는 것이 중요하다. Gleicher 등(2020)의 수술 후 재활을 촉진시키는 케어 모델 중 회복가속모델의 효과를 알아보는 연구에서 작업치료사 실시한 가정환경 중재가 입원 기간을 단축하는데 기여하는 결과를 보여 주었다고 강조하였다. Iyengar 등(2007)은 재활과정에서 필요하 다면 환자와 동행하여 집을 방문하여 직접 확인하고 중재 를 제공할 것을 제안하고 있다. 다만, 다른 연구자들은 작업치료사가 환자의 집을 방문하여 평가 및 중재 제공하 는 것은 비용효용 측면, 효과성 그리고 환자가 원하지 않 는 등의 여지가 있어 환자의 요구를 확인하고 시행해야 한다고 조언하고 있다(Fukumoto, Watanabe, Yasufuku, Furudate, & Momosaki, 2019; Sampson, James, Whitehead, & Drummond, 2014)
환자 퇴원 시에는 퇴원 후 일상생활에서 돌봄이 필요 한 경우 지역사회 기관에 퇴원 날짜에 맞추어 서비스가 제공될 수 있도록 사전에 연계해야 한다(Khan, Ng, Hale, & Stokes, 2008). 작업치료사는 지역사회에서 제 공하고 있는 퇴원 서비스를 알고 있거나 적극적으로 지 역 정보를 확인해야 한다. 특히 독거노인, 허약한 노인, 인지능력 저하 노인 등 특별한 요구도가 있는 노인은 장 기적으로 활동 관리가 필요하므로 지역사회 연계가 매우 중요하다(Khan et al., 2008; McDonald, Hetrick, & Green, 2004; McDonald et al., 2014).
3. 연구에 제한점
본 연구의 제한점으로 첫째, 사적 개발팀에 의해 가이 드라인이 개발되었다. 가이드라인은 전문 학회 또는 전 문 기관에서 발행하는 것이 일반적이다. 본 가이드라인 은 진행되는 과정에서 비뚤림이나 주관적인 견해가 반영 될 수 있는 여지가 있다. 이후 개정과정에서는 관련 전문 기관이 주관할 것을 제안한다.
두 번째 제한점은 서비스 대상자의 의견 반영이 제한 적이다. 영국 작업치료사협회의 가이드라인 개발 매뉴얼 에 의하면 서비스 대상자의 의견을 반영하도록 제안하고 있다. 하지만 본 연구에서는 연구 과정에서 코로나로 인 한 사회적 거리두기가 강화되면서 무릎관절 치환술을 경 험한 대상자에 대한 인터뷰를 진행하지 못했다. 이를 보 완하기 위하여 타 전문가 의견수렴 및 가이드라인 평가 를 강화하였지만 향후 대상자의 의견수렴을 반영할 것을 제안한다.
Ⅴ. 결 론
본 연구에서는 무릎관절 치환술 환자를 위한 근거 기 반 작업치료 임상 가이드라인을 개발하였다. 수집한 선 행 연구에서 환자의 회복을 촉진하는 다양한 작업치료의 효과를 확인하고 이것을 가이드라인 권고 항목들로 체계 적으로 정리하였다. 내용 측면에서 작업치료를 통한 효 과로 환자의 일상생활 증진, 우울, 불안, 인지 등 정신건 강의 안정, 환자의 만족감, 지역사회 복귀 그리고 입원 기간 단축을 확인했으며 각 효과를 얻기 위한 작업치료 사의 역할을 가이드라인에서 권고하였다.
본 가이드라인에서 제시한 작업치료 중재가 입원 기간 단축에 기여한다는 근거를 바탕으로 우리나라 무릎관절 치환술 환자에게 작업치료를 제공한다면 환자의 입원기 간을 줄여 의료비용 감소에 기여할 수 있을 것이다.
본 가이드라인은 정형외과 전문 작업치료사를 위한 교육자료로 활용하여 작업치료사의 역량을 향상시키는 데 활용할 수 있을 것이며 정형외과 전문병원에서 작업 치료를 시행할 수 있는 제도적 뒷받침이 되는데 기여할 것이다.