Ⅰ. 서 론
척수손상은 척수 신경이 지배하는 신체 기능에 영구적인 장애를 유발하여 환자에게 신체적, 심리적 영향을 미치고 사회적인 비용 부담을 증가시킨다(Ahn, Park, & Kim, 2019). 이로 인해 욕창 발생, 방광 문제, 성기능 장애 등이 복합적으로 작용하여 근력·대사의 저하, 체성분 변화 등 이 나타날 수 있다. 또한, 척수손상은 요로감염, 과체중, 당뇨병, 관상동맥질환, 허혈성 심장질환의 이환율이 높아 지고 감염에 대한 내성이 저하되어 사망 위험이 높아지는 것으로 알려져 있다(Han & Lee, 2005; Kim & Shin, 2006; Kim, Yoon, Lee, Kwak, & Lee, 2007). 척수손상 은 신체 기능 상실 외에도 심리적 불안정과 생명 위협을 초래하는 상황으로, 영구적인 후유증으로 인해 장애를 가 진 채 평생을 살아가야 하는 환자와 그 가족 및 사회에 높은 부담을 주는 질환이다(Kim et al., 2007).
환자, 가족, 그리고 사회의 부담을 줄이기 위해, 다양 한 척수손상 환자를 위한 중재 방법들이 연구되어 왔다. 이와 관련된 선행연구를 살펴보면 국외에서 수행된 척수 손상 환자의 재활 접근 방법과 관련된 메타 분석 연구 결 과를 조사해본 결과, 최종적으로 분석된 21개의 연구 중, 중재 방법은 신체 기능 증진 활동 8개, 전기 자극 중재 3개, 복합 자극 중재 5개, 교육적 중재 4개로, 신체 기능 증진 활동이 가장 많은 비중을 차지했다(Ha & Park, 2020). 척수손상 환자를 위한 재활 중재의 시기와 중재 타입에 대한 체계적 고찰에서는 체중지지 보행 훈련과 전기 자극 효과에 대한 혼재된 결과를 보고 하였으며, 조 기재활과 다학제적 팀접근의 중요성을 보고한 연구가 있 었다(Burns et al., 2017; Nas, Yazmalar, Şah, Aydın, & Öneş, 2015).
국내연구를 살펴보면 주로 신체기능 증진을 위한 연구 가 많이 진행 되었으며, 가정환경수정과 여가활동에 관 련된 연구도 있다. 이에 대한 관련 논문들을 살펴보면, 실내 핸드바이크 운동프로그램을 통해 최대 산소소비지 수와 체질량지수가 개선되었으며, 불완전 척수손상환자 를 대상으로 인지운동치료를 실시하면 과제 수행과 상지 기능, 손 기능, 이상감각 등이 긍정적으로 개선된 연구가 있었다(Ahn, Lee, Lee, & Moon, 2010; Kim, Lee, Lee, Kim, & Jeon, 2015; Kang, Kim, Lee, & Ahn, 2017; Lee, Kim, & Lee, 2016). Park과 Kang(2011) 은 시각적 바이오피드백 시뮬레이션 훈련을 불완전 척수 손상 환자에게 적용하여 균형 능력을 개선하는 효과를 확인했으며, Lim과 Lee(2013)는 뇌졸중이나 척수손상 을 가진 외래환자를 대상으로 가정환경수정에 대한 요구 도를 조사했다. 또한, 척수손상 환자의 여가 활동이 삶의 질에 미치는 영향에 관한 연구에서는, 신체기능 수준이 높은 척수손상 환자가 여가활동 수준과 삶의 질이 더 높 게 나타났다(Lee, Kim, & Kwon, 2012). 이처럼 국내 에서도 척수손상 환자를 위해 다양한 재활치료적인 접근 들이 연구되어 왔지만, 이는 대부분 신체적 기능 개선에 만 초점을 둔 것으로, 일상생활활동 개선과 사회참여 부 분까지 포괄적으로 다루는 체계적인 관리가 필요하다.
국외에서는 1998년부터 2018년까지 미국, 캐나다, 영국 등을 중심으로 척수손상 환자의 체계적 관리를 위 한 가이드라인이 개발되어 왔다(Fehlings et al., 2017; Ginis et al., 2018; Consortium for Spinal Cord Medicine Clinical Practice Guidelines, 2001). 이러한 가이드라인은 척수손상 환자의 진단, 평가, 중재 등 임상 결정 시 근거를 제공하여 환자들에게 적절한 자원을 배 분하고 정책지원을 제공함으로써, 그들의 삶의 질을 개 선하고 유병률을 감소시키는 데 기여하고 있다는 보고가 있다(Guy et al., 2016). 하지만 이러한 가이드라인이 다른 문화권에서 적용되기 위해서는 수용 및 개작의 과 정이 필요하며, 국내에서도 이에 맞게 가이드라인을 적 용하는 노력이 필요하다(Kim et al., 2011).
국내에서는 작업치료와 관련하여 치매 작업치료 가이 드라인, 휠체어 사용자를 위한 보조기기 선택 가이드라 인, 가정방문 작업치료 가이드라인등이 개발되었다 (Han, 2015; Jang, 2020; Woo, 2018). 이처럼 작업치 료와 관련한 근거중심 임상실무에 대한 관심은 높아지고 있으며 국내에서도 이에 대한 연구의 중요성을 인식하고 있다. 작업치료사는 환자의 건강 상태를 관리하고 환경 수정을 통해 안전하고 독립적인 생활을 할 수 있도록 도 와주며, 새로운 환경에 적응하고 간병인의 부담과 스트 레스를 줄이는 역할을 한다(Jang, 2020; Woo, 2018). 본 연구에서 개발되는 가이드라인은 이러한 작업치료사 의 역할을 권고안이라는 지침을 통해 체계적이고 명확히 할 수 있어 작업치료사들의 근거중심 임상실무를 실천하 는데 있어 실질적인 도움이 될 것이다.
본 연구는 척수손상 환자의 높은 재활 의존도와 빠르 게 변화하는 환경 속에서 높아지는 사회참여에 대한 개 인적, 사회적 요구를 충족시키고, 작업치료사의 근거기 반 작업치료 접근을 위한 표준을 제시하는 것을 목적으 로 한다. 제시된 권고안들을 통해 작업치료사들의 역할 을 명확히 하고 보다 체계적이고 효과적인 치료적 접근 을 환자와 가족들에게 제공할 수 있기를 기대한다.
Ⅱ. 연구방법
1. 가이드라인 개발과정
가이드라인을 개발하는 과정은 2011년 한국보건의 료연구원에서 개발된 임상진료지침 수용개작 매뉴얼 (version 2.0)을 토대로 진행되었다(Table 1).
2. 핵심질문을 통해 가이드라인 개발범위 결정
국내 척수손상 작업치료 가이드라인이 개발되어 있지 않기 때문에 근거 중심의 작업치료 수행의 범위를 결정 하기 위해 작업치료학과 교수 1명, 임상경력 15년 이상 인 작업치료사 1명, 총 2명으로 구성된 위원회의 회의를 통해 가이드라인의 질문을 형성하였다. 가이드라인의 주 제는 척수손상에 대한 작업치료의 종합적인 가이드라인 을 목표로 하였으며 포괄적인 접근을 위하여 작업치료 전반에 대한 핵심질문을 선정하였다(Table 2).
3. 가이드라인 검색
가이드라인 검색을 위하여 작업치료학과 교수 2명이 각자 자료를 검색하고 공통되는 내용은 제외하여 자료를 취합하였다. 가이드라인 검색에 사용된 검색어는 ‘guideline’, ‘practice guideline’, ‘recommendation’, ‘standard’, ‘occupational therapy’, ‘spinal cord injury’ 를 사용하 였다. 검색원은 임상진료지침 수용개작 매뉴얼(version 2.0)에서 제시하고 있는 가이드라인 검색 자료원 사이트를 활용하였다. Guideline International Network(G-I-N), National Guideline Clearinghouse(NGC), UK Guidelines, Scotish Guidelines(SIGN), WHO Guidelines, Canadian Clinical Practice Guidelines 등과 같은 가이드라인 지원 센터나 특정 국가의 데이터베이스에서 가이드라인을 수집 하였다. 국내 자료를 검색하기 위하여 Korean Guideline Clearinghouse(KGC), Korean Medical Guideline Information Center(KoMGI)에서 진료 지침을 검색 하였으며, 기타 문헌자료를 검색하기 위하여 PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov)를 활용하였다.
4. 선택한 가이드라인 평가
선정된 기존 가이드라인을 평가하기 위하여 임상진료 지침 수용개작 매뉴얼(version 2.0)에서 제시한 가이드라 인 질 평가도구인 Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ(AGREE Ⅱ)를 이용하였다(Brouwers, Kerkvliet, Spithoff, & AGREE Next Steps Consortium, 2016). AGREE Ⅱ는 6개 영역 23개의 항목으로 구성되 어 있으며 가이드라인의 개발에 사용된 방법과 보고의 질을 평가하는 도구이다(Lee, Shin, Shim, Min, Kim, & Lee, 2013). AGREE II를 사용하기 위해 평가위원회 구 성은 작업치료학과 교수 2명, 임상경력 15년 임상가 1명 으로 총 3명에 의해 이루어 졌으며, 평가위원회 구성원들 은 연구자에 의해 개별적으로 평가도구에 대한 충분한 설명과 평가도구 메뉴얼이 제공되었으며 전체적인 가이 드라인 개발과정에 대해 이해한 뒤 선택된 가이드라인을 검토하였다.
5. 근거수준 및 권고등급 결정
선정된 가이드라인에서 국내 임상에서 적용할 수 있는 권고사항을 선택하기 위해 자문 위원회의 회의를 통해 권고사항이 결정되었다. 자문 위원회는 척수손상 관련 연구 경험이 있는 작업치료학과 교수 2인, 척수손상환자 임상 경험 20년 이상인 임상가 1명으로 총 3명의 전문 가로 구성되었다. 위원회는 선정된 권고사항에서 새로 운 근거수준과 권고 등급을 선정하였고 의견차이가 있을 경우, 합의를 통해 결과를 도출하였다. 선정기준은 Scottish Intercollegiate Guidelines Network(2001) 의 근거수준 체계와 권고강도 체계를 통해 결정되었다.
6. 추가 임상질문 해결을 위한 문헌고찰
국내 작업치료 환경에서 적용하기 위한 추가적인 근 거를 확인하기 위하여 척수손상 환자의 평가와 중재에 대한 국내외 작업치료 연구들을 문헌고찰 하였다. 국외 논문의 경우 근거와 권고안의 최신성을 확인하기 위한 체계적 고찰을 하였고 최신 연구를 반영하기 위하여 최 근 10년 이내에 연구된 논문들을 대상으로 하여 최종 21개의 논문을 분석에 활용하였다(Ha & Park, 2020) (Figure 1). 개발위원회는 선정된 21개의 논문을 분석 하여 새로운 권고안을 개발하고 SIGN 기준에 따라 근 거 수준과 권고등급을 결정하였다.
Ⅲ. 결 과
1. 수용개작을 위한 가이드라인의 질 평가
선정된 7개의 가이드라인들은 AGREEⅡ 도구를 이용 하여 평가위원회에 의해 평가되었다. 평가 영역별 결과 는 평가도구 매뉴얼을 근거하여 합의안이 도출되었다 (Brouwers et al., 2016). 가이드라인의 전반적 평가 결 과는 평균 66에서 74점으로 나타나 모두 ‘적합’ 한 것으 로 판단되었다(Table 3).
2. 선택된 권고사항들의 근거수준과 권고등급 결정
선택된 권고사항들의 근거수준과 권고 등급은 SIGN 기준과 각 가이드라인 개발에서 사용된 수준을 참고하여 결정되었다. 선정된 권고사항의 권고등급은 평가 영역에 서 욕창예방을 위한 평가만 A등급 이었으며 삶의 질 평 가, 피부겸사, 신경학적 기능평가, 작업균형이 C 등급이 고 나머지는 모두 D등급 이었다. 중재 영역에서는 유연 성 운동, 신체활동, 저항운동, 개별착석 시스템, 욕창예방 휠체어 및 좌석 시스템, 호흡기 건강관리 교육 프로그램, 전기 자극을 병행한 보행훈련이 A등급으로 권고 되었다. 그리고 상지보호 전략들을 포함한 19개의 권고안들이 B 등급으로 권고 되었으며 나머지는 C 이하의 등급 이었다. 각 근거 수준과 권고등급의 세부사항은 한국연구정보서 비스(https://www.riss.kr/link?id=T15772255)를 통 해 확인할 수 있다.
3. 핵심 질문에 따른 가이드라인 요약
핵심 질문에 따라 선택된 가이드라인을 요약하여 7개 의 선택된 가이드라인이 우리의 목적에 적합한 권고사항 을 가지고 있는지 확인하였다. 7개의 가이드라인은 작업 치료 대상자, 작업 치료 평가, 작업 치료 중재 및 관련 작업치료 영역에 대한 핵심질문을 포함하였다(Table 4).
4. 문헌고찰을 통한 추가 권고안 도출
추가적인 임상적 증거를 확인하기 위해, 최근 10년 이 내에 게재된 국내외 연구를 대상으로 체계적인 문헌고찰 을 하였으며, 필요한 임상 질문에 관한 충분한 증거가 얻 어졌다. 검색은 무작위대조군연구를 기본으로 하였으며 자료가 부족하면 관찰 연구로 확대하여 자료를 수집하여 총 21 개의 논문이 분석되었다. 추가된 연구의 근거 수준 은 SIGN 기준에 따라 평가되었고, 평가 및 중재 영역으 로 분류되었다(Table 5).
5. 가이드라인 완성
추가적인 문헌고찰을 통해 도출된 권고사항을 통합 해 가이드라인을 완성하였다. 완성된 가이드라인의 권 고사항은 평가와 중재로 분류되었으며, 평가 영역에서 17가지, 중재영역에서 58가지, 권고사항이 개발되어 총 75가지 권고사항으로 이루어진 척수손상 작업치료 가 이드라인을 완성하였다. 세부 지침은 한국연구정보서비 스(https://www.riss.kr/link?id=T15772255)를 통해 확인할 수 있다.
Ⅳ. 고 찰
척수손상 환자는 손상의 정도에 따라 자신의 일상생활 에 대한 독립성과 의존도가 결정된다. 그러나 척수손상 환자들은 포괄적인 재활치료를 통해 의존도를 낮추고 독 립성을 높일 수 있기 때문에 작업치료의 중요성이 강조된 다(Zbogar, 2017). 하지만 국내 의료기관에서는 뇌손상 환자가 차지하는 비율이 높기 때문에, 척수손상을 전문적 으로 관리하는 기관은 국내에서 손 꼽을 정도다(Korean Statistical Information Service, 2020). 또한 작업 치료학과 대학생들은 신경계 작업치료, 질환별 작업치료 에서 단편적으로 척수손상에 대해 배우기 때문에, 척수손 상을 전문적으로 관리하는 기관에서 근무하지 않는 한 작 업치료사들은 척수손상에 대한 이해도가 높지 않을 수 있 다(Sin, 2013). 이러한 이유로 척수손상 환자와 작업치 료사를 위한 포괄적이고 체계적인 작업치료 접근을 위한 가이드라인이 개발하였다.
최종적으로 75개의 권고사항으로 정리된 척수손상 환 자를 위한 작업치료 가이드라인은 쉬운 적용을 위해 평 가와 중재로 구분되었다. 이 가이드라인은 상지보호 전 략에 대한 권고사항이 가장 많은 부분을 차지하고 있다. 상지보호 전략에 관한 권고사항은 총 24가지로, 전체 권 고사항의 32%에 해당한다. 이는 2005년 미국척수손상 학회에서 개발된 척수손상 환자를 위한 상지보호 전략의 내용이 본 가이드라인을 개발하기 위한 수용개작과정에 서 중심이 되었음을 보여준다(Paralyzed Veterans of America Consortium for Spinal Cord Medicine, 2005). 상지보호 전략이 이 가이드라인에서 가장 많은 비중을 차지하고 있다는 것은, 2차 손상을 포함하는 합병 증 관리가 척수손상 환자의 재활중재에서 주요한 부분임 을 시사한다.
척수손상 환자의 일상생활활동 독립수준은 손상부위 와 손상정도에 따라 예측할 수 있으며, 완전마비일 경우 경수 손상 환자에 비해 흉수, 요수 손상 환자의 독립성이 높다. 따라서, 경수손상 환자는 타인에 대한 의존도를 낮 추고 독립성을 높일 수 있도록 보조도구를 비롯한 보상 적인 방법을 활용하여 높은 일상생활활동의 의존도를 극 복해야 한다. 이를 위해, 본 연구에서는 환자교육정보지, 전화상담, 대체기술훈련, 행동전략수정, 독립성 훈련 등 을 포함한 일상생활활동 훈련내용을 권고하고 있다. 또 한, 재활의 시기는 가능한 조기에 시행하는 것이 권고되 며, 척수손상 환자를 위한 작업치료 중재방법으로는 라 이프스타일 개선과 운전재활, 직업재활, 여가활동 등이 권고되고 있다. 이렇게 포괄적이고 체계적인 작업치료 접근을 통해 척수손상 환자의 독립성 향상과 일상생활활 동 수행능력 향상을 돕는 것이 중요하다.
본 가이드라인의 개발계획 단계에서는 척수손상 환자 를 위한 근거자료로 사용될 전인적인 근거중심 임상실무 를 실천하기 위한 계획을 세웠다. 그러나 국내 자료의 질 과 양이 부족했기 때문에 임상에서 다루고 있는 모든 내 용을 가이드라인에 담기에는 한계점이 있었다. 국외에서 개발된 척수손상환자를 위한 임상가이드라인을 포함해 추가적인 문헌고찰에서 확인된 연구들은 주로 신체 활동 에 치우쳐져 있었다. 이는 신체기능 수준에 따라 독립 수 준을 포함해 여가 및 삶의 질이 달라지는 척수손상 환자 의 특성이 주요하게 반영되었다고 생각한다. 또한, 임상 에서도 인지적 손상보다는 신체기능장애가 주 증상인 척 수손상환자에게 신체기능개선 위주의 작업치료중재가 주로 시행되고 있다(Jang, Yang, Chi, & Kim, 2018; Kang et al., 2017; Kang, Yang, & Kim, 2012; Lee et al., 2016; Pack & Kang, 2011). 그러나 척수손상 환자를 위한 체계적이고 포괄적인 접근은 환자의 재활 만족도를 높이고 가족을 포함한 간병인의 부담과 스트레 스를 줄이는 데 더 효과적인 접근을 가능하게 한다(Ho et al., 2015; Lee et al., 2012). 국내에서 척수손상 환 자처럼 중추신경계손상 환자는 2년 이내에는 집중적인 의료급여 서비스를 받을 수 있지만, 2년 이후에는 치료가 대부분 절반이하로 줄어들어 제한된 의료급여 혜택만을 받을 수 있다. 이에 따라 한정된 시간 동안 효과적인 치료 를 제공하는 것이 무엇보다 중요하며, 이를 위해서는 체 계적인 관리가 더욱 강조되어야 할 것이다.
개발된 75가지 권고사항은 입원 평가, 중재, 퇴원 평가 같은 시기별로 가이드라인을 적용하기 용이하며, 임상에 서 근거 중심의 실무를 효과적으로 수행하는 데 도움을 줄 것이다. 이는 작업치료사가 척수손상 환자에게 질적 수준이 검증된 척수손상 작업치료를 수행할 수 있어 척 수손상 환자의 건강 향상을 도모할뿐만 아니라, 치료사 스스로 직무에 대한 신뢰감을 가질 수 있도록 가이드 할 것이다.
본 연구에서 사용된 척수손상 환자의 손상 수준과 마 비형태는 경수 손상에서 요수 손상까지, 완전 마비에서 불완전 마비로 손상 전체를 다루고 있으며, 손상 시기 또 한 급성기에서 만성기로 전반적인 척수손상 형태를 모두 다루고 있다. 이는 임상에서 사례별로 접근하기 용이하 며, 향후 국내에서도 증상이나 손상 수준별 세부 가이드 라인이 개발될 때 기초자료로 사용될 수 있을 것이다. 또 한 척수장애인과 관련된 다양한 제도 및 체계 연구에 본 연구의 결과가 도움을 제공할 수 있기를 기대한다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 개발된 권고사 항들은 국내 임상환경을 적극 반영하였으나, 모두 적극 적으로 적용하기에는 인력과 관련 수가가 부족한 실정이 다. 이에, 보다 현실적인 수가가 개발되어 실제 수행하고 있는 많은 작업치료 행위들이 그에 알맞은 시간과 인력, 청구비용이 책정되어야 할 것이다. 둘째, 기존 가이드라 인의 최신성이 떨어지는 점이다. 국내 작업치료 현실을 반영하고 보다 포괄적이고 체계적인 내용을 담기 위해 기한을 한정하지 않고 검색하였다. 검색된 가이드라인 7 편 중 10년 이내의 가이드라인은 총 3편이었으며, 4편의 가이드라인은 1999년 1편, 2005년 2편 2008년 1편으 로 업데이트가 필요한 가이드라인이 포함되었다. 이를 보완하기 위해 개발과정에서 최신성 확보를 위한 체계적 문헌고찰을 하였으나, 국가나 학회단위에서 개발된 가이 드라인의 엄격한 업데이트 과정을 수행할 수는 없었다 (Ha & Pack, 2020). 셋째, 가이드라인의 권고사항별로 관련된 연구 수준이 일정하지 못해 모든 권고안들을 비 슷한 수준으로 제시하지 못했다. 신체기능 증진 및 상지 보호 전략 같은 기관내에서 관리하는 영역의 권고사항들 은 많은 연구를 기반으로 구체적인 권고사항이 도출되었 지만, 직업재활이나 운전재활처럼 기관 밖에서 이루어지 는 영역들은 아직 관련 연구가 부족하여 구체적인 권고 사항이 도출되지 못하였다. 근거기반 가이드라인을 개발 하는 것이 목적 이었기 때문에 추후 관련된 많은 연구가 이루어진다면 권고안들의 구체성을 비슷한 수준으로 수 정할 필요가 있을 것이다. 하지만 국내에서 처음으로 개 발되는 척수손상 작업치료 가이드라인이기 때문에 연구 의 의의가 크다고 생각되며 제한점을 반영한 연구가 향 후 지속적으로 이루어 져야 할 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구의 개발과정은 임상진료지침 수용개작 절차에 근거하여 수행되었으며, 연구단계마다 2인 이상으로 구 성된 전문가 위원회를 운영하여 객관성을 높였다. 개발 된 척수손상 작업치료 가이드라인은 평가영역에서 17가 지, 중재 영역에서 58가지로 총 75가지의 권고사항이 도 출되었다. 본 연구에서 도출된 척수손상 작업치료 가이 드라인 개발 내용은 의료기관이나 지역사회기관에서 척 수손상 환자를 치료하는 작업치료사에게 직무의 범위를 쉽게 파악할 수 있고, 근거기반의 직무를 수행할 수 있도 록 도움을 제공할 것이다. 또한 본 연구는 국내 척수손상 작업치료를 위한 최초의 가이드라인으로써 앞으로 척수 손상 환자를 위한 작업치료 평가와 중재연구에 기초자료 로 활용될 수 있을 것으로 기대한다.