Ⅰ. 서 론
집행기능은 건설적이고 창의적인 활동의 핵심 요소이 며, 목표 설정과 행동 계획 및 개시, 행동 결과의 예측, 상황에 맞는 행동 조정 등의 능력을 포함한다(Cicerone et al., 2019; Lezak, 1982). 집행기능 장애는 주로 전두 엽 손상 이후에 발생하지만, 전두엽 손상이 없는 외상성 뇌손상이나 뇌졸중에 의해 나타나기도 한다(Stuss, 2011). 아급성기에서 만성기까지 뇌졸중 환자의 60% 정도가 집행기능 장애를 가지고 있다(Park et al., 2015). 또한, 중등도에서 심한 수준의 외상성 뇌손상 환 자는 아급성기에서 50%, 만성기에서 40% 정도 집행기 능 장애를 가지고 있다(Tsai et al., 2021).
집행기능은 효율적인 일상생활에 매우 중요한 부분이 며 국제 기능ᆞ장애ᆞ건강분류(International Classification of Functioning Disability and Health; ICF)의 참여 영 역과 관련되어 있다(Rosenberg, 2015). 여기서 말하는 참여는 사람들이 살고있는 실제 환경에서 ‘생활 상황에 대한 참여’를 의미하며, 성공적인 재활에 있어 중요한 결 과로 여겨지고 있다(Desrosiers, 2005; World Health Organization, 2001). Shea-Shumsky, Shea-Shumsky, Schoeneberger와 Grigsby(2019)는 집행기능의 손상 이 일상생활에 문제를 일으키는 원인이라고 하였고, Tabet 등(2021)은 집행기능의 인지적 유연성 부분이 사회적 참여와 연관성이 있다고 보고하였다. 그러므로 급성기 이후 뇌졸중과 외상성 뇌손상 환자와 같은 후천 성 뇌손상 환자의 집행기능 장애는 여러 인지기능들 중 에서 기능적 회복을 저하시키는 가장 강력한 요소이기 때문에 집행기능을 향상시키는 적절한 중재를 개발하고 적용하는 것이 중요하다(Kegel, Dux, & Macko, 2014; Lesniak, Bak, Czepiel, Seniow, & Czlonkowska, 2008; Spitz, Ponsford, Rudzki, & Maller, 2012).
현재까지 여러 인지 중재들이 집행기능 장애를 가진 후천성 뇌손상 환자를 위하여 시도되었고 이러한 중재가 임상적으로 권장할 만한 중재인지 분석되어 왔다. 선행연 구에서는 근거수준 및 효과성에 대한 근거를 고려하여 세 가지 수준(실행기준, 실행지침, 실행옵션)으로 권장사항 을 나누었으며, 근거수준이 높고 효과에 대한 실질적인 근거를 제공하는 경우 실행기준, 중간의 근거수준에 유망 한 근거를 제공하는 경우 실행지침, 근거수준이 낮지만 효과에 대한 가능성이 있는 경우를 실행옵션으로 제시하 였다(Cicerone et al., 2000; Cicerone et al., 2005; Cicerone et al., 2011; Cicerone et al., 2019). 1988 년~2002년까지 출판된 문헌을 조사한 연구에서는 실행 지침으로 급성기 이후 뇌졸중 및 외상성 뇌손상 환자에게 문제해결 전략과 해당 전략을 적용한 일상생활활동을 제 시하였고, 실행옵션으로는 외상성 뇌손상 환자에게 자 기조절 전략을 언급하였다(Cicerone et al., 2000; Cicerone et al., 2005). 2003~2008년까지 문헌을 조사 한 연구에서는 실행기준으로 급성기 이후 외상성 뇌손상 환자에게 메타인지 전략훈련을 제언하였고, 실행지침으 로는 외상성 뇌손상 환자에게 문제해결 전략과 해당 전략 을 적용한 일상생활활동을 제시하였으며, 실행옵션으로 외상성 뇌손상 환자에게 그룹기반 중재를 언급하였다 (Cicerone et al., 2011). 2009~2014년까지 문헌을 조 사한 연구에서는 실행기준과 실행지침으로 급성기 이후 외상성 뇌손상 및 뇌졸중 환자에게 메타인지 전략훈련을 제언하였고, 실행옵션으로 급성기 이후 외상성 뇌손상에 게 그룹기반 중재, 중증 뇌졸중 및 외상성 뇌손상 환자에게 기술특이적 훈련을 언급하였다(Cicerone et al., 2019).
Cicerone 등(2019)은 집행기능 중재의 가장 중요한 부분은 메타인지를 촉진하는 것이라고 언급하였고, Jeffay 등(2023)도 외상성 뇌손상 이후 집행기능 및 자 기인식에 있어 메타인지중재의 사용을 권장하였다. 여기 서 말하는 메타인지란 일반적으로 자신의 인지기능을 성 찰하는 능력을 의미하며 메타인지 지식과 메타인지 조절 을 포함한다(Fernandez-Duque, Baird, & Posner, 2000; Flavell, 1979). 메타인지 지식은 개인의 인지능 력과 과제의 특성을 이해하고 목표를 달성하기 위해 어 떤 전략이 효과적인지에 대해 아는 지식을 의미하며, 활 동 및 참여수준과 밀접한 관련이 있다(Flavell, 1979; Yeo, Pestell, Bucks, Allanson, & Weinborn, 2021). 그리고 메타인지 조절은 인지기능을 조절하는 과정을 의 미하며, 집행기능과 밀접한 관련이 있다(Fernandez- Duque, Baird, & Posner, 2000). 이러한 메타인지를 촉진하기 위한 메타인지중재는 자신이나 주변 상황에 대 한 인식을 높이고 인지기능을 조절하는 기술을 발달시켜 서 문제를 해결해 나가는 전략을 가르치는 것을 목표로 한다(Doig & Fleming, 2021; Makka, 2020). 그러므로 후천성 뇌손상 환자의 집행기능과 일상생활활동 및 참여 를 개선시키기 위한 인지중재들 중에서 메타인지중재가 임상적으로 중요하다.
Krasny-Pacini, Chevignard와 Evans(2014)의 체 계적 문헌연구에서, 메타인지중재 중 하나인 목표관리 훈련(Goal Management Training; GMT)은 단독 개입 을 권고하기에 증거가 충분하지 않지만 GMT를 주의 및 문제해결 프로그램이나 집행기능 장애의 다면적 치료 프 로그램과 함께 사용하면 효과적인 중재라고 제안하였다. 그러나 이 연구에서 최종 분석된 12편의 문헌의 상당수 가 중재 효과를 과학적으로 검증하기 위한 무작위임상대 조군연구가 아니었기 때문에 결과를 일반화하기에는 제 한적이었다. 또한 Cicerone 등(2019)의 체계적 문헌연 구에서는 효과적인 집행기능 중재로 메타인지 전략훈련 과 일상적이고 현실적인 목표의 작업기반 치료와 기능적 활동을 포함한 메타인지 전략훈련을 추천하였다. 그러나 이 연구는 분석 대상 연구의 비뚤림 위험평가를 포함하 고 있지 않기 때문에 최종적으로 분석된 문헌에서 연구 결과의 비뚤림을 배제할 수 없다. 체계적 문헌연구의 근 거수준을 높이고 과학적 검증을 통한 중재연구 결과의 추출을 위해서는 분석 대상의 연구 설계를 무작위임상대 조군연구로 선정하고 대상 연구에 대한 질적 평가를 실 시할 필요가 있다. 그러므로 본 연구의 목적은 후천성 뇌 손상 환자의 집행기능 장애에 대한 메타인지중재 효과를 연구한 국내·외 무작위임상대조군연구를 대상으로 체 계적 문헌연구를 실시하여 중재 내용을 추출하고 결과를 분석하여 최신의 근거를 제공하기 위함이었다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 설계
본 연구는 후천성 뇌손상 환자의 메타인지중재에 대한 실험연구를 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis(PRISMA) checklist에 따라 논문을 선별하여 데이터를 수집하였고, Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes, Study design (PICOS) 방식을 사용하여 논문의 자료를 추출하고 결과 를 분석하여 체계적으로 제시하였다(Liberati et al., 2009; Page et al., 2021).
2. 문헌 검색 전략
2015년 1월부터 2022년 11월까지 출판된 국내·외 문헌을 대상으로 검색하였다. 검색을 위한 국외 검색 엔 진은 PubMed, Excerpta Medica Database(EMBASE), Cumulated Index in Nursing and Allied Health Literature(CINAHL)을 사용하였고, 자연어와 통제어 (MeSH, Emtree, CINAHL Subject Headings)를 사용 하였다. 국내 검색 엔진은 한국학술지인용색인(Korea Citation Index; KCI), 한국학술정보(Korean Studies Information Service System; KISS), 한국교육학술정 보원(Research Information Sharing Service; RISS) 을 사용하였다. 문헌 검색을 위해 주제어와 절삭어, 블리 언 연산자 등을 사용하였다. 국외 문헌을 검색하기 위한 검색식의 예는(stroke[MeSH Terms] OR brain injury, traumatic[MeSH Terms] OR brain injury[MeSH Terms] OR “encephalitis” OR “abscess” OR “arteriovenous malformation”) AND (executive function[MeSH Terms] OR “executive dysfunction*” OR “dysexecuti*”) AND (metacognition[MeSH Terms] OR “metacognit*” OR “goal management training” OR “cognitive orientation to daily occupational performance” OR “self-monitoring” OR “self-regulation” OR “self-awareness” OR “subjective cognitive complaints” OR “mediated learning” OR “error awareness”) 이었다. 국내 문헌을 검색하기 위해서는 국 내 검색환경을 고려하여 (뇌졸중 OR 뇌손상) AND (메 타인지 OR 실행기능 OR 집행기능)의 주제어를 사용하 였다. 또한 회색문헌의 검색을 위하여 참고문헌들 중에 서 선정기준에 해당하는 연구들을 Google Scholar를 사 용하여 조사하였다.
3. 문헌의 선정 및 배제기준
문헌의 선정기준은 1) 후천성 뇌손상 환자를 대상으 로 한 중재 연구, 2) 집행기능 장애를 중재하기 위한 메 타인지중재 연구, 3) 무작위임상대조군연구, 4) 영어 또 는 한국어로 작성된 연구, 5) 전문을 볼 수 있는 연구로 하였다. 배제기준은 1) 구체적인 중재가 없는 이론연구, 2) 언어재활 연구, 3) 상관관계 연구, 4) 결과가 도출되 지 않은 프로토콜, 초록이나 포스터만 제시된 연구, 5) 메타분석이나 고찰논문, 학위논문, 단행본 등 이었다.
4. 문헌 선택
PRISMA checklist에 따라 2명(CH, JS)의 연구자가 독립적으로 선별작업을 수행하였다. 서지관리 프로그램 을 사용하여 중복된 연구를 제거한 후, 연구의 제목과 초 록으로 기준에 부합하는 연구들을 선별하였다. 그리고 선별된 연구들의 전문을 확인하여 기준에 부합하는 연구 들을 최종 선별하였다. 의견이 일치하지 않을 경우 2명의 연구자간 합의를 통하여 최종 평가에 포함될 문헌을 선 택하였다.
5. 연구의 질적 수준 평가
최종 선별된 연구들의 질적 수준을 평가하기 위하여 Physiotherapy Evidence Database(PEDro) scale을 사용하였다(Sherrington, Herbert, Maher, & Moseley, 2000). PEDro scale은 11개의 항목으로 구성되고 1개 의 항목은 계산되지 않기 때문에 0~10점의 점수로 산정 하며 4점 미만은 ‘나쁨’, 4~5점은 ‘보통’, 6~8점은 ‘좋음’, 9~10점은 ‘매우 좋음’으로 분류한다(Foley, Teasell, Bhogal, & Speechley, 2003). 연구의 질적 평가 또한 2명(CH, JS)의 연구자가 독립적으로 수행하였고 의견 이 일치하지 않는 경우 합의를 통하여 최종 점수를 부여 하였다.
Ⅲ. 결 과
1. 문헌 선택
문헌 검색 전략에 따라 PubMed 86편, EMBASE 263 편, CINAHL 67편, KCI 114편, KISS 3편, RISS 75편 이 검색되어 총 608편의 문헌을 수집하였다. 서지관리 프로그램(EndNote)을 사용하여 중복 제거 후, 433편의 문헌을 검토하였다. 문헌의 제목과 초록, 본문을 확인하 였고 본문을 찾지 못하거나 선정기준에 부합하지 않은 426편의 문헌이 제거되었다. 남은 7편의 대상 문헌의 참 고문헌 중 제목이 선정기준에 부합하는 문헌을 Google Scholar를 통하여 수기로 검색하였다. 검색 결과 추가로 3편의 문헌을 확인하였으나 원문 확인 결과 선정기준에 부합하지 않아 모두 제거되어 최종적으로 7편의 문헌을 분석하였다(Figure 1).
2. 연구의 질적 수준 평가
본 연구는 분석할 문헌을 선정기준에 따라 무작위임상 대조군연구로 선정하였다. 분석할 문헌의 PEDro scale 점수 범위는 6점에서 8점까지였으며 7편의 문헌은 모두 ‘좋음(good quality)’ 이었다(Table 1).
3. 대상자의 특성
본 연구에서 분석한 7편의 문헌 중 2편은 뇌졸중, 3편 은 외상성 뇌손상, 나머지 2편은 후천성 뇌손상이었다. 후천성 뇌손상을 대상으로 한 2편의 문헌에서도 뇌졸중 과 외상성 뇌손상의 비율이 95%이상이었다. 성별은 여 자보다 남자가 더 많았고 손상기간은 7편의 문헌 중 5편 은 평균 1년 이상이었고 나머지 2편의 문헌은 구체적인 내용이 제시되지 않았다(Table 2).
4. 중재의 특성
본 연구에서 분석한 7편의 문헌에서 Errorless GMT, GMT with Lifelog, Cognitive Orientation to daily Occupational Performance(CO-OP), Goal-Oriented Attentional Self-Regulation(GOALS), Error-Based Learning(EBL), Compensatory Cognitive Training(CCT) 를 중재로 사용하였다(Table 2).
1) Errorless Goal Management Training
Bertens, Kessels, Boelen과 Fasotti(2016)의 연구 에서 사용한 Errorless GMT는 중재자가 구두 및 서면 지침과 큐 카드, 모델링과 같은 방법을 사용하여 오류가 발생하지 않도록 안내하는 Errorless Learning(ELL) 과 목표지향적 활동을 지속적으로 감시하여 올바른 과제 수행을 하도록 하는 GMT를 결합하였다. 여기서 GMT는 현재 상황의 평가, 목표 선택, 하위 목표로 분할, 목표 및 하위 목표의 학습, 행동의 결과를 목표와 비교하는 과정 을 거치며, 결과와 목표가 일치하지 않으면 전체 과정이 반복되는 알고리즘을 사용한다(Levine et al., 2000). 대조군으로는 전통적인 GMT만 제공되었다.
2) Goal Management Training with Lifelog technology
Cuberos-Urbano 등(2018)의 연구에서 메타인지중 재인 GMT와 Lifelog technology인 SenseCam 및 ActiHeart device를 결합한 중재를 사용하였다. 대상자 의 최대 심박수에 해당하는 이미지와 집행기능에 문제를 보이는 행동이 중첩되는 상황을 선택하여 GMT의 과정 동안 비디오 피드백을 제공하였다. 대조군으로는 GMT 만 제공되었다.
3) Cognitive Orientation to daily Occupational Performance
두 연구에서 사용한 CO-OP는 일상생활에서 문제를 해결할 수 있도록 전략기반 기술 습득에 초점을 맞춘 환자 중심 접근방법으로, 치료 과정은 준비, 평가, 전반적 인지 전략의 소개, 습득, 강화로 구성되어 있다(Polatajko et al., 2001). 대조군으로는 Han, Kim, Choi와 Ko(2018)의 연구에서 과제지향프로그램인 Meaningful Task-Specific Training(MTST), Wolf 등(2016)의 연구에서 일반적인 작업치료인 Usual Care(UC)가 제공되었다.
4) Goal-Oriented Attentional Self-Regulation
Novakovic-Agopian 등(2018)의 연구에서 사용한 GOALS는 마음챙김(mindfulness)기반 주의조절 전 략을 사용하여 집중을 유도하고, 집중하지 못하는 경우 GMT를 사용하여 목표와 연관된 과정에 다시 집중하는 것을 강조하였다. 대조군으로는 참여를 유도하고 뇌 기 능과 뇌 건강에 대한 정보를 제공하도록 설계된 Brain- Health Education이 제공되었다.
5) Error-Based Learning
Ownsworth 등(2017)의 연구에서 EBL을 사용하였 다. 이 중재는 메타인지전략을 사용하여 과제를 수행하 고 오류가 발생하면 그 오류를 스스로 수정하는 방법을 배울 수 있도록 기회를 제공한다. 그리고 필요한 경우 촉 진을 사용하여 오류를 수정하도록 하며 과제를 수행한 이후 검토의 과정을 거쳐 기술을 숙달하도록 하는 중재 방법이다. 대조군에는 ELL이 제공되었다.
6) Compensatory Cognitive Training
Storzbach 등(2017)의 연구에서 사용한 CCT는 매 뉴얼화 된 그룹기반 치료로, 중재기간 동안 보상기법, 조 직화, 집중력, 기억력, 목표설정, 문제해결과 기술통합 등 의 훈련이 제공되었다. 대조군으로는 일반적인 관리가 제공되었다고 하였으나 정확히 어떤 중재가 제공되었는 지 제시되지 않았다.
5. 측정변인의 분류 및 평가도구
본 연구에서 분석된 7편의 문헌에서 ICF의 하위분류 인 body function으로 분류되는 집행기능 평가와 activity & participation으로 분류되는 일상생활활동 및 참여 평가를 추출하였다. 집행기능의 평가 중 가장 많이 사용된 평가도구는 Behavior Assessment of the Dysexecutive Syndrome의 하위항목인 Zoo Map Test, Wechsler Adult Intelligence Scale Ⅲ의 하위항 목인 Letter-Number Sequencing, Trail Making Test-Part B 또는 Delis-Kaplan Executive Function System(D-KEFS)의 하위항목인 Trail Making Testcondition 4, D-KEFS의 하위항목인 Verbal Fluency 로 각각 3회씩 사용되었다. 또한 일상생활활동 및 참여 평가로 Assessment of Motor and Process Skill, Canadian Occupational Performance Measure, Mayo-Portland Adaptability Inventory-4, Stroke Impact Scale, University of California San Diego Performance-Based Skills Assessment-Brief Version, Patient Competency Rating Scale, Sydney Psychosocial Reintegration Scale 가 각각 1회씩 사용 되었다(Appendix 1).
6. 중재의 효과
본 연구에서는 최종 선정된 7편의 문헌에서 후천성 뇌 손상 환자에게 적용한 중재에 대한 결과를 분석하여 제 시하였다. 분석 결과, 메타인지중재를 적용한 그룹은 전 반적으로 집행기능과 일상생활활동 및 참여에 긍정적인 효과를 보였다. 그리고 집행기능 평가에서 중재 이후 그 룹 간 유의미한 차이가 있었던 중재는 CO-OP, GOALS, EBL, CCT였으며, 일상생활 및 참여 평가에서 중재 이후 그룹 간 유의미한 차이가 있었던 중재는 CO-OP, EBL 이었다(Appendix 1).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 후천성 뇌손상 환자를 대상으로 집행기능 장애에 대한 메타인지중재 효과를 알아보기 위해 무작위 임상대조군연구를 대상으로 체계적 문헌연구를 실시하 여 중재에 대한 근거를 제시하고자 하였다. Cicerone 등 (2019)의 선행연구에서 뇌졸중 및 외상성 뇌손상 환자 의 집행기능 개선을 위해 메타인지중재를 강조하였기 때 문에, 본 연구에서는 메타인지중재에 중점을 두어 선행 연구의 집행기능 개선을 위한 인지중재 분석 자료를 업 데이트 하고자 하였다. PRISMA checklist에 따라 최종 선정된 7편의 문헌을 PICOS 방식으로 자료를 추출하고 결과를 분석하였다. 모든 문헌은 PEDro scale을 사용하 여 질적 수준을 평가하였고 분석된 7편의 문헌에서 모두 ‘좋음’ 으로 나타났다.
최종 선정된 7편의 문헌에서 사용한 메타인지중재는 Errorless GMT, GMT with Lifelog, CO-OP, GOALS, EBL, CCT였다. 적용된 메타인지중재 방법들 중에서 집행기능과 일상생활활동 및 참여 측정변인에서 그룹간 유의미한 차이가 있었던 중재는 CO-OP와 EBL 이었고 측정변인 대부분의 영역에서 긍정적인 효과를 보 인 중재는 CO-OP였다. CO-OP는 7편의 문헌 중 2편에 서 사용되었는데, 한 연구에서는 통계학적으로 그룹 간 유의미한 차이가 발견되었으며, 다른 연구에서는 실험군 에서 중간효과크기(medium effect size)를 보였다. CO-OP 중재에서 이와 같은 효과성을 발생시킨 요인을 살펴보면, 대상자가 직접 목표설정에 참여하여 작업수행 에 대한 동기를 높이고, 목표를 성취하기 위한 인지전략 을 배우면서 전이를 촉진하는 체계적인 프로토콜을 제공 받았기 때문일 것이다. 이는 뇌졸중 환자에게 CO-OP가 집행기능 및 일상생활활동에서 효과가 있으며 다양한 연 령대와 집단에서 전이가 가능한 중재라는 선행연구와 일 치하는 결과이다(Houldin, McEwen, Howell, & Polatajko, 2018; Poulin, Korner-Bitensky, Bherer, Lussier, & Dawson, 2017).
GMT를 포함한 결합중재는 7편의 문헌 중 3편에서 사 용되었다. 3편의 GMT와 결합중재를 다룬 문헌 중 2편 에서는 GMT의 단독 중재와 비교하여 결과를 제시하였 다. Bertens 등(2016)의 연구에서는 Errorless GMT 와 GMT 단독 중재에 대한 집행기능 측정변인을 비교하 였는데, 통계학적으로 유의미한 그룹 간 차이를 보이지 는 않았지만 두 군 모두 그룹 내에서 유의미한 차이를 보 였다. 이와 같은 결과의 요인은 선행연구에서 사용되었 던 ELL이 집행기능을 직접적으로 향상시키기 보다는 훈 련된 기능적 활동을 개선시키기 위해 사용되었다는 점에 서 찾을 수 있을 것이다(Ferland, Larente, Rowland, & Davidson, 2013; Rotenberg-Shpigelman, Erez, Nahaloni, & Maeir, 2012). 즉, 집행기능 측정변인에 대 하여 오류배제 또는 오류기반학습이 중요한 영향을 미치 기보다는 GMT가 더 직접적인 영향을 주었다고 볼 수 있 다. 반면에 Cuberous-Urbano 등(2018)의 연구에서 GMT와 Lifelog technology의 결합중재는 GMT를 단 독 중재로 사용한 대조군과 비교하여 대부분의 집행기능 측정변인에서 더 큰 효과크기를 보였다. 집행기능은 피 드백을 통해 오류를 감지하고 행동을 수정하는 능력과 관련이 있다(Clare & Jones, 2008). 이러한 이유로 실 제 상황에서 발생하는 오류에 대한 피드백을 제공함과 동시에 오류를 감지하고 행동을 수정하도록 유도하는 메 타인지중재인 GMT를 같이 사용한 결합중재는 집행기능 에 긍정적인 영향을 주었을 것이다. 이는 Ownsworth 등 (2017)의 연구에서 오류를 수정하기 위해 점진적인 피 드백 및 문제해결 전략을 활용하는 EBL이 ELL보다 집 행기능에서 유의미한 차이를 보인 것과 같은 맥락이다. 또한 외상성 뇌손상 환자에게 집행기능 향상을 위한 중 재로 메타인지중재에 구두 및 비디오 피드백을 포함해야 한다는 선행연구와 일치하는 결과이다(Cicerone et al., 2019). 이와 같이 최종 선정된 메타인지중재 연구에서 GMT를 사용한 3편의 문헌이 모두 결합중재를 사용하였 고, 이는 GMT의 단일 중재는 근거가 불충분하기 때문에 GMT와 다면적 치료프로그램을 함께 적용하는 것을 제 안한 선행연구와 일치하는 흐름이었다(Krasny-Pacini, Chevignard, & Evans, 2014). 그러나 후천성 뇌손상 환자의 집행기능 장애에 대하여 GMT가 어떠한 중재와 결합하는지에 따라 결과가 달라질 수 있기 때문에 GMT 와 결합할 중재를 선택할 때 신중해야 할 필요가 있다.
본 연구는 분석 대상 연구를 무작위임상대조군연구로 선정하고 문헌의 질적 수준을 평가하여 근거수준을 제시 한 체계적 문헌연구이다. 선행된 체계적 문헌연구에서는 무작위임상대조군연구가 아니었거나 비뚤림 위험 평가 를 포함하지 않았기 때문에 결과 해석에 제한이 있었다. 현재 근거중심실행은 국제적으로 중요성이 강조되고 있 으며, 질적 수준이 높은 의료서비스를 제공하는데 있어 필수적인 기반이다(Wilkinson, Hinchliffe, Hough, & Chang, 2012). 근거중심실행의 근거수준을 높이기 위 해서는 문헌연구의 대상을 무작위임상대조군연구로 선 정하고 비뚤림의 가능성을 평가하여 결과해석에 반영해 야 한다. 그러므로 잘 설계된 연구에서 다루어진 중재에 대한 결과는 임상적으로 의미가 있으며, 후천성 뇌손상 환자의 집행기능 장애를 다루기 위한 중재의 선택에 도 움을 줄 수 있을 것이다.
본 연구의 제한점은 첫째, 최종 선정된 연구들의 일부 는 표본크기가 작았다는 점이다. 표본의 크기가 작은 연구 는 우연에 의해서 중재의 결과가 다르게 나올 수 있기 때 문에 표본의 크기가 큰 연구에 비해 비뚤림의 가능성을 배제할 수 없다(Egger, Smith, & Phillips, 1997). 또한 표본의 크기가 작으면 통계학적인 검정력이 낮아지기 때 문에 결과해석에 제한이 있다(Boukrina, Kucukboyaci, & Dobryakova, 2020). 둘째, 최종 선정된 연구들 중 장 기적인 효과를 확인한 문헌이 적었고 일상생활활동 및 참 여에 대한 결과를 제시하지 않은 문헌이 있었다. 인지중재 의 궁극적인 목표는 일상생활에서 기능의 전이이다 (Levine et al., 2011). 그러나 중재의 결과가 장기적인 효과와 일상생활활동 및 참여에 대한 평가를 포함하지 않 는다면 중재 목적에 부합하는 결과를 확인하는데 제한이 있을 것이다. 메타인지중재는 단순한 형태의 접근방식이 아니라 잘 설계된 치료 프로토콜의 구현이 필요하다고 하 였다(Makka, 2020). 그러므로 추후 연구에서는 잘 설계 된 메타인지중재가 사용되어야 하며, 표본의 크기가 크고 중재의 장기적인 효과와 일상생활활동 및 참여에 대한 결 과가 제시된 무작위임상대조군연구들이 더 많이 진행되 어야 할 것이다. 이러한 연구들이 더 많이 이루어져서 지 속적인 체계적 문헌연구 뿐만 아니라 메타분석까지 진행 된다면 중재의 근거가 더욱 강력해질 것이고 임상가들이 근거중심실행을 선택함에 있어 도움을 줄 수 있을 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 후천성 뇌손상 환자를 대상으로 집행기능 장애에 대한 메타인지중재의 효과를 알아보기 위하여 선 정기준에 따라 문헌을 수집하였고 최종 선정된 7편의 문 헌의 추출 및 분석한 체계적 문헌연구이다. 최종 선정된 7편의 문헌에서 사용한 메타인지중재는 Errorless GMT, GMT with Lifelog, CO-OP, GOALS, EBL, CCT였다. 이러한 메타인지중재 방법들 중에서 집행기능과 일상생 활활동 및 참여 평가에서 전반적으로 유의미한 효과를 보인 중재는 CO-OP였다. 또한 7편의 문헌 중 3편에서 GMT를 포함한 결합중재를 사용하고 있었고, 결합된 중 재 또는 대조군 유형에 따라 집행기능 결과의 차이를 보 였다. 추후에는 표본의 크기가 크고 일상생활활동 및 참 여에 대한 결과와 장기적 효과를 제시한 더 많은 연구가 이루어져야 할 필요가 있다. 본 연구 결과가 후천성 뇌손 상 환자의 집행기능을 다루기 위한 메타인지중재를 제공 하는 과정에서 기초자료로 활용되기를 기대한다.