서 론
자폐스펙트럼 장애(Autistic Spectrum Disorder; ASD)는 사회적 상호작용과 의사소통에 어려움을 주요증 상으로 하는 발달장애이다(Roehr, 2013). 자폐스펙트럼 장애로 진단받은 아동은 대부분 생애 초반부터 발달이 힘들 뿐 아니라(Wetherby et al., 2004), 사회적 그리고 행동적 결함으로 인해 학습의 기회를 놓치게 되어 더욱 제한적인 발달을 보인다(Rao et al., 2008; Rogers & Dawson, 2009). 조기에 적절한 중재와 교육을 받지 않 으면 자폐스펙트럼 장애 아동은 연령이 증가하면서 또래 아동과의 발달상의 차이가 점점 벌어지게 되어(Klintwall et al., 2015) 성인기가 되어서는 정도의 차이는 존재하 나 독립적인 삶을 영위하기 어렵고 타인의 도움을 필요로 하게 된다(Baghdadli et al., 2012).
기존 자폐스펙트럼 장애 아동들의 중재 기법으로는 응 용행동분석과 감각통합치료가 가장 대표적이다. 응용행 동분석 접근법은 긍정적인 행동을 강화하고 부정적인 행동 은 감소시키는 접근법으로 자폐스펙트럼 아동들에 차별 강화, 소거, 타임아웃 등 다양한 행동적 개입을 통하여 문 제행동을 감소시키는 접근법이다(Dawson et al., 2010). Lovaas (1987)는 19명의 자폐스펙트럼 장애 아동들에 게 응용행동분석 접근법으로 치료를 시행한 결과 아동들 의 47%가 표준화된 지능검사에서 정상범주의 지능지수 (intelligence quotient) 점수와 공립학교 1학년 수준의 지적 및 교육수준을 달성하였다고 보고하였다. 반면, 응 용행동분석의 상호작용 효과를 연구한 선행연구에서는 자폐스펙트럼 장애로 진단받은 4~8세 사이 4명의 아동 에게 응용행동분석은 구조적인 상황에서는 상호적인 반 응의 향상을 보였으나 주양육자 외에 친밀하지 않은 사람 에게는 상호작용 반응이 줄어들게 되어 일상에서의 사회적 상호작용은 일반화시키기 어렵다고 보고되었다(Charlop & Walsh, 1986).
자폐스펙트럼 장애 아동에게 적용하는 또 다른 기법인 감각통합치료는 외부 환경에 적절히 반응하기 위하여 감 각기관으로 들어온 다양한 자극을 조직화하는 신경학적 중재법이다(Ayres, 1972). 감각통합치료는 자폐스펙트 럼 아동들의 비정상적인 감각처리에 일반적으로 적용되 고 있으며, 일상생활에서의 불편한 감각처리 및 통합을 통하여 의미 있는 작업활동에 참여가 가능하도록 지원하 는 접근법이다. 그러나 자폐스펙트럼 장애 아동의 감각 통합중재에 대한 체계적 고찰 연구(Shin et al., 2017)에 따르면, 감각통합치료는 감각처리기능, 운동수행기술, 실행능력, 청각처리 능력의 향상 등에 중점을 두고 있어 자폐스펙트럼 장애 아동에게 중요한 사회적 상호작용에 대한 강조는 제한적인 것으로 나타났다.
최근 국내 학술지를 중심으로 자폐스펙트럼 장애 영유 아 실험연구 동향에 대한 분석을 살펴보면, 자폐스펙트 럼 장애 영유아를 대상으로 한 중재기법으로 관계중심 중재를 가장 많이 사용하는 것으로 나타났다(Park & Lee, 2018). 이처럼 자폐스펙트럼 아동의 주요 어려움인 사회적 상호작용의 향상을 위해서는 관계 중심의 중재법 은 중요한데, 조기 자폐증 치료 덴버 모델(early start early start denver model)과 DIP/FLOORTIME 접근 법이 그 예이다(Rogers & Dawson, 2009; Wieder & Greenspan).
사회적 상호작용을 기반으로 하는 접근법 중 하나인 조기 자폐증 치료 덴버 모델은 아동이 자신의 운동, 감각, 상호적인 감정 경험을 통해 자신의 정신 및 사회적 세계 를 구성하는 적극적인 주체라고 간주하는 구성적 모델과 아동을 둘러싼 나머지 사람들이 서로의 발달에 영향을 주고받는다고 여기는 교류적 접근 모델 모두를 수용한다 (Rogers & Dawson, 2009). 하지만 조기 자폐증 치료 덴버 모델은 응용행동분석을 기반으로 하는 교수 방법이 포함되기 때문에 이어서 기술할 DIR/FLOORTIME과 차이점이 발생한다(Pierce & Schreibman, 1995).
사회적 상호작용을 기반으로 하는 접근법 중 또 다른 하나인 DIR/FLOORTIME 접근법은 심리학자인 Wieder 와 소아정신과 의사인 Greenspan에 의해 개발되었다 (Wieder & Greenspan, 2003). DIR/FLOORTIME에서 는 DIR 모델을 기반으로 아동의 발달(developmental), 개인적 차이(individual-difference), 관계성(relationship) 의 발달을 고려하며 개발되었다. 이 접근법은 자폐스펙트럼 아동들의 발달 수준을 고려하여 진행되며, 이들의 사회적 정서, 언어 및 인지 능력을 증진을 목적으 로 하는 프로그램이다(Wieder & Greenspan, 2003). 또한 DIR/FLOORTIME은 놀이를 통하여 아동과 성 인의 의사소통 및 상호작용의 주고-받기 순환고리가 길게 이어지도록 지원하고, 아동이 자신이 놀이를 주 도하는 발달이론에 기반을 둔 포괄적 중재모델이다 (Greenspan, 2001).
Greenspan과 Wieder (2006)의 연구에 의하면 DIR/ FLOORTIME은 기초과정이 6단계로 이루어지는데 이를 기능적 정서발달수준(Funtional Emotional Developmental Capacity levels, FEDC level)으로 정의하고 있다. 1단 계는 자기조절과 공동주의를 발달시키는 단계이고, 2단 계는 애착과 관계 참여 단계로 놀이 확장과 다양성을 촉 진 시키는 단계이다. 3단계는 아동이 의사소통의 순환을 주도하게 하는 양방향 의사소통 단계이고, 4단계는 복잡 한 의사소통의 단계로 문제해결을 촉진시킨다. 5단계는 상징과 아이디어를 사용하는 아이디어 단계이며, 6단계 는 논리적 사고와 정서적 아이디어를 연결 짓는 논리적 사고 단계이다(Greenspan, 2001). DIR/FLOORTIME 중재를 시행한 선행연구에 따르면, 자폐스펙트럼 장애 아동 200명을 대상으로 중재 2~8년 후에 재검사한 결과, 중재가 끝난 이후에도 의사소통 능력을 유지하고 있었으 며, 감정적인 이해와 수준 높은 공감능력을 토대로 상호 작용을 유지하고 있었다(Greenspan & Wieder, 1997). 또 다른 연구에서는 가정 기반의 DIR/FLOORTIME 중 재 프로그램을 자폐스펙트럼 장애 아동들에게 적용시켜 이들의 사회적 상호작용 및 적응에 대한 영향을 보았는 데, 11명의 45~69개월 사이 자폐스펙트럼 장애 아동들 의 감정적 기능, 의사소통 및 일상생활기술에 유의미한 변화를 가져왔고, 이들의 부모들은 자녀와의 상호작용에 긍정적인 변화를 느꼈다고 보고되었다(Liao et al., 2014). 최근 국내 연구에서도 DIR/FLOORTIME 프로그램을 시행하였던 자폐스펙트럼 장애 아동들의 관심 공유 능력 과 상호작용 능력이 증진되어 부모-유아 간 상호작용에 서의 향상을 가져온 것으로 보고된 바가 있다(Lee & Jeon, 2020).
국내에서는 관계중심 기반인 DIR/FLOORTIME 치료 중재 효과성 연구가 2017년 이후부터 보고되고 있다 (Jung, 2018; Jung, 2019). 그러나 연구에 따른 결과들 이 개별 사례 연구 결과이거나 부모 교육을 통한 변화에 대한 효과성을 알아보고자 함이었고, 자폐스펙트럼 장애 아동의 주 증상인 사회적 상호작용과 의사소통 부분에 있어서 직접적인 중재를 통한 효과를 분석하여 임상에서 의 확대 적용에 대한 근거가 필요한 실정이다.
따라서 본 연구의 목적은 자폐스펙트럼 장애 아동들의 사회적 상호작용 증진을 위해 개발된 DIR/FLOORTIME 중재에 관한 연구들을 정리하여 효과, 평가도구, 적용 프 로토콜에 대한 분석을 통해 전반적인 DIR/FLOORITME 의 흐름도를 제시하고자 한다.
연구 방법
1.연구설계
본 연구에서는 자폐스펙트럼 장애 아동의 DIR/FLOORTIME 중재기법에 대한 연구들을 PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) 흐름도를 이용하여 체계적 고찰을 시행하였다. 또한 선정된 문헌들은 Arbesman 등 (2008) 이 제시한 질적수준 평가기준으로 분석하였다.
2.문헌검색전략
데이터베이스 및 검색어
본 연구에서는 자폐스펙트럼 아동을 대상으로 DIR/ FLOORTIME 중재에 대한 문헌을 수집하기 위해 국내· 외 데이터베이스를 사용하였다. 국내 데이터베이스는 학 술연구정보서비스(Research Information Sharing)와 한국학술정보원(Korean Studies Information Service System)을 사용하였으며, 국외 데이터베이스는 Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature, Excerpta Media Database, MEDLINE, Google Scholar 를 사용하였다. 국내 데이터베이스는 “DIR Floortime or Floortime or Developmental Individual differences or Relationship based or Floor play or 플로어타임 or DIR 플로어타임”을 검색어로 설정하였으며, 국외 데이터베이스는 “DIR Floortime or Floortime or Developmental Individual differences or Relationship based or Floor play”을 검색어로 설정하였다. 선정기 준과 배제기준은 아래에 기술하였다.
3.문헌선택과정
연구의 목적에 맞게 문헌들을 선별하기 위해 Moher 등 (2009)의 가이드라인을 따라서 진행하였다. 문헌을 검색한 후 수집, 선별의 과정을 진행하여 전문을 확보할 수 있도록 하였다. 이후 중복된 문헌들을 삭제하였으며 선정 및 배제기준에 따라 초록 및 제목을 검토하였다. 그 다음 선정 및 배제 기준에 맞춰 원문을 확인하였다. 위의 과정을 통하여 총 11개의 문헌이 선정되었다 (Figure 1).
Figure 1.
PRISMA Flow Chart
CINAHL: Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature, EMBASE: Excerpta Media Database, KISS: Korean Studies Information Service System, RISS: Research Information Sharing
또한 본 연구에서는 McMaster Critical Review form for Qualitative Studies를 기반으로 질적평가를 실시하 였다. McMaster Critical Review form for Qualitative Studies는 다양한 연구 설계를 수용할 수 있기 때문에 선택되었다. 평가로 예(yes), 아니오(no), 기술되지 않음 (not stated), 적합하지 않음(not applicable)으로 평가 한다. 선정된 문헌들은 연구자들이 각각 문헌들의 질적 평가를 진행하였으며, 만약 의견이 불일치할 경우 연구 자 2명이 의견을 논의 및 조율을 통해 합의하였다. 각 연구자는 각 질문에 대해 예(yes), 아니오(no), 기술되지 않음(not stated), 적합하지 않음(not applicable)의 기 준을 가지고 선정된 문헌들을 독립적으로 읽고 점수를 채점하였다. 이를 통해 점수에 대한 의미 있는 해석과 문 헌 간 결과 비교가 가능했다. 의견의 불일치는 토론을 통해 합의점을 찾아내었다(Appendix 1) (Letts et al., 1998; Yang & Kim, 2018).
4.선정된 문헌의 근거 수준 분석
본 연구는 최종적으로 선정된 문헌들의 근거기반 수준 을 분석하기 위해 Arbesman 등 (2008)이 개발한 평가 기준으로 분석하였다.
이를 통해 선정된 문헌들의 근거 기반에 대한 연구수 준(hierarchy of level of evidence for evidence-based practice)을 5개 단계로 구분할 수 있다. I단계는 무작위 대조군 연구(randomized controlled trials), 체계적 고찰(systematic review), 메타분석(meta analysis) 이 속한다. II단계는 두 그룹의 비 무작위 연구, III단계는 단일그룹 비 무작위 연구, IV단계는 실험연구와 조사연 구, V단계는 사례연구, 서술적 고찰, 질적 연구로 구성되며 단계가 높아질수록 근거 수준이 낮아지는 것을 의미한다.
5.선정 문헌의 결과 분석 방법
본 연구는 최종으로 선정된 문헌들에 관하여 효과, 평 가도구, 적용 프로토콜 등에 대한 분석을 하였다.
또한 최종적으로 선정된 문헌들에 관하여 종속변인과 평가도구, 프로토콜을 분석하였다. 선정된 문헌들을 종 합하여 저자, 연구설계, 연구 대상자, 중재방법, 중재 기 간 및 빈도, 종속변인과 평가도구 및 중재효과를 정리하 여 표로 작성하였다(Appendix 2).
연구 결과
1.선정된 문헌의 근거 수준
본 연구에서 최종 선정된 문헌 11편의 근거 수준을 분석한 결과 I 단계에 해당하는 문헌은 5편으로 전체 문 헌들 중에서 45.45%를 차지하였다. III단계에 해당하는 문헌은 2편으로, 총 18.18%의 비율을 차지하고 있다. IV단계에 해당하는 문헌은 2편으로 18.18%를 차지하였 다. V단계에 해당하는 문헌은 2편으로 18.18%의 비율을 차지하고 있다(Table 1).
Table 1.
Level of Quality of Each Study
2.DIR/FLOORTIME 적용 대상자 및 중재자
대상자 및 중재자의 특성을 분석한 결과로는 2~4세 사이의 자폐스펙트럼 장애 아동들을 대상으로 연구한 문 헌은 18.18%로 나타났다. 4~6세 사이의 아동들을 대상 으로 연구한 문헌은 72.73%의 비율을 차지하였다. 6~8 세 사이의 아동들을 대상으로 연구한 문헌은 9.09%였다. 중재의 주체는 부모교육 및 가정기반을 통한 간접적 중재 는 45.45%, 치료사의 직접적인 개입을 통한 직접적 중재 는 54.55%였다(Table 2).
3.종속변인과 평가도구
최종 선정된 11편의 문헌의 중재 결과를 확인하기 위 한 종속변인과 그 결과를 확인하기 위한 평가들을 분석하 여 종합하였다. 주요 종속변인으로는 상호작용 및 정서, 부모 스트레스, 자폐 중증도, 감각처리, 전반적 발달, 인지 와 언어, 적응행동, 놀이를 사용한 것이 확인되었다. 상호 작용 및 정서를 확인하기 위해 Neuro-Developmental Disorder Rating & Communication (NDRC) chart, Functional Emotional Devleopmental Capacities (FEDC) chart, Functional Emotional Assessment Scale (FEAS), Functional Emotional Developmental Questionnaire (FEDQ), Circle of Communiction (CoC)을 사용한 것으로 나타났으며 63.63%의 비율로 사용되었다. 부모의 양육스트레스를 알아보기 위함으로 는 Parent Stress Index (PSI)를 사용하였고 63.63%의 비율로 사용되었다. Childhood Autism Rating Scale (CARS)은 자폐의 중증도를 파악하기 위해 사용이 되었으 며 54.54%의 비율로 사용되었다. 감각력을 평가하기 위해 사용된 individual-differences interview, Sensory Profile (SP)와 Shortened Version of the Sensory Profile (SSP)은 36.36%의 비율을 차지하였다. 전반적 인 발달을 파악하기 위하여 Mullen Scale of Early Learning (MSEL)과 Korean-Childhood Index (KCDI), Social Maturity Scale (SMS)이 사용되었는데, 27.27%의 비율로 사용되었다. 아동기 전반적인 표현인 지와 언어 및 수용언어를 평가하기 위해 Korean-Wechsler intelligence scale for children IV (KWISC-IV) 와 sequenced language scale for infants–expressive/Receptive (SELSI-E/R)가 사용된 문헌의 비율은 18.18%였다.
행동에 대한 결과를 파악하기 위해 Vineland Adaptive Behavior Scale (VABS), Child Behavior Rating Scale (CBRS), Caregiver-Teacher Report (C-TRE) 는 18.18%의 비율로 사용이 되었다. 아동의 놀이를 파악 하기 위해 아동의 놀이성 및 자기조절평가가 총 9.09% 의 비율로 사용이 되었다(Table 3).
Table 3.
Classification of Dependent Variables and Outcomes
[i] CARS: Childhood Autism Rating Scale, CBRS: Child Behavior Rating Scale, CoC: Circle of Communiction, CPS: Children's Play Scale, C-TRE: Caregiver-Teacher Report, FEAS: Functional Emotional Assessment Scale, FEDC: Functional Emotional Devleopmental Capacities, FEDQ: Functional Emotional Developmental Questionnaire, MSEL: Mullen Scale of Early Learning, K-CDI: Korean-Childhood Index, K-WISC-IV: Korean-Wechsler intelligence scale for children IV, NDRC chart: Neuro-Developmental Disorder Rating & Communication chart, PSI: Parent Stress Index, PSI-SF: Parent Stress Index–Short Form, SELSI-E/R: Sequenced Language Scale for Infants–Expressive/Receptive, SMS: Social Maturity Scale, SP: Sensory Profile, SSP: shortened version of the Sensory Profile, VABS: Vineland Adaptive Behavior Scale
4.DIR/FLOORTIME 적용 프로토콜
DIR/FLOORTIME의 프로토콜을 종합해보았을 때, 총 11편의 문헌 중 10~15주의 기간을 중재기간으로 설 정한 문헌이 8편으로 72.73%의 비율로 나타났다. 두 번 째로 많이 선정된 중재기간은 5~9주로 설정한 문헌들이 11편의 논문 중 2편으로 18.18%의 비율을 차지였으며, 기간을 16주 이상으로 설정한 문헌은 전체 문헌 중 1편 으로 9%의 비율을 차지하였다(Table 4).
Table 4.
Protocol of DIR/FLOORTIME 1
| Duration (wk) | n (%) |
|---|---|
| 10~15 | 8 (72.73) |
| 5~9 | 2 (18.18) |
| ≥16 | 1 (9.09) |
| Total | 11 (100) |
중재의 빈도는 부모교육에서 간접적인 중재가 시행된 문헌은 11편의 문헌 중 5편으로 이 중 3편의 문헌이 한 번 중재 적용 시 적어도 180분, 한 주 평균 15.2시간을 시행한 것으로 나타났다. 주에 5회 이상 한 번 중재 적용 시 적어도 120분을 적용시킨 문헌, 주 5회 이상 한 번 중재 적용 시 적어도 25분을 적용시킨 문헌은 각 1편인 것으로 나타났다(Table 5).
Table 5.
Protocol of DIR/FLOORTIME 2
| Type of intervention | Times per week | n (%) |
|---|---|---|
| By parents | 15.2 hr | 3 (60.00) |
| 10 hr | 1 (20.00) | |
| 2 hr | 1 (20.00) | |
| Total | 5 (100) | |
치료사의 직접적인 중재가 시행된 문헌은 6편으로 이 중 한 주에 1~3회, 한 회당 80~120분씩 시행된 문헌이 4편(66.67%), 한 주에 1회 40~79분씩 시행된 문헌이 1편(16.67%), 한 주에 4회 180분씩 시행된 문헌이 1편 (16.67%)인 것으로 나타났다(Table 6).
고 찰
본 연구는 자폐스펙트럼 아동들의 사회적 상호작용 증 진을 위해 개발된 DIR/FLOORTIME 중재에 고찰연구 를 통하여 효과, 평가도구, 적용프로토콜 등에 대한 분석 을 실시하여 중재 전략 및 프로토콜을 설정할 수 있는 근거를 제시하고자 하였다. 이를 위해 국내외 데이터베 이스를 사용하여 문헌들을 검색하였으며, PRISMA 흐름 도에 따라 최종 11개의 문헌들을 선정하였다. 선정된 문 헌의 근거 수준, 대상자 및 중재자 특성, 그리고 종속변인 과 평가도구에 대해 체계적으로 분석하였다.
최종 선정된 문헌의 근거 수준은 가장 높은 I단계 무작 위 대조군 실험연구는 5편으로 45.45%, III단계 한 그룹 비 무작위 연구는 2편으로 18.18%, IV단계 단일대상연구 는 2편으로 18.18%, V단계 질적연구는 2편으로 18.18% 로 나타났다. 무작위 대조군 실험연구가 45.45%의 비율 로 수행된 것으로 보아 관계중심 기반인 DIR/FLOORTIME 치료 근거 수준이 높은 것으로 확인되었다.
DIR/FLOORTIME 적용받는 대상자 특성으로는 모든 문헌에서 자폐스펙트럼 장애 혹은 위험군 아동들을 대상 으로 연구를 진행하였으며 4~6세는 8편으로 72.73% 최 종 집계되었으며 이는 초등학교를 입학하기 전, 주로 전 학령기 아동들을 대상으로 중재하는 것을 알 수 있다. 이는 아동기 발달상으로 사회성, 인지 발달, 의사소통의 발달, 또래와의 연합놀이 등 일련의 과정들이 통합되어 나타나는 시기가 학령기이기 때문에 DIR/FLOORTIME 중재 연구의 대상이 학령전기의 미취학 아동들이 대부분 으로 특정되었다고 사료된다.
치료의 주체로 치료사가 주도적으로 진행하는 직접적 인 중재는 6편(54.55%), 부모교육을 통한 간접적인 중재는 5편(45.45%)으로 집계되었다. 이를 통해 DIR/FLOORTIME 중재는 치료사 외에도 교육을 통하여 부모 역시 실시 가 능한 중재법임을 알 수 있다. Praphatthanakunwong 등(2018)은 높은 부모의 중재 참여도가 아동의 발달에 더 나은 효과를 가져오는 것을 발견하였다. Pajareya 와 Nopmaneejumruslers (2011)와 Lee와 Jeon (2020) 역시 DIR/FLOORTIME 중재가 부모-자녀 놀이에 영향 을 미칠 수 있음을 언급하고 있다. 이로써 아동의 조기 중재 및 지속적인 중재를 위해서는 부모개입이 필수적이 며 치료사와 부모의 협력이 긍정적인 중재 효과 및 결과 로 이어짐을 시사한다.
자폐스펙트럼 장애 아동의 DIR/FLOORTIME 중재에 대한 연구, 총 11편의 문헌에서 상호작용 및 정서, 부모 스트레스, 자폐 중증도, 감각처리, 전반적 발달, 인지와 언어, 적응행동, 놀이의 평가들을 사용하여 사회적 상호 작용을 관찰하는 것으로 나타났다. 자폐 스펙트럼 장애를 지닌 대부분의 아동들은 사회적 상호작용의 결함으로 인 해 성인이 되어서도 학문과 직업기능, 독립적인 삶과 같 은 다른 영역에 문제를 경험하게 되는 만큼(Whitman & DeWitt, 2011) 사회적 상호작용은 자폐스펙트럼 장애 아동들의 성공적인 사회적 참여를 이끌어낼 수 있는 중요 한 변인이므로 많은 연구에서 자폐스펙트럼 장애 아동의 사회적 상호작용을 관심 깊게 관찰하고 있는 것으로 보인다.
상호작용 및 정서발달을 확인하기 위해 NDRC chart, FEDC chart, FEAS, FEDQ, CoC를 사용한 것으로 나 타났으며 63.63%의 비율로 사용되었다. 앞서 언급된 5 개의 평가는 모두 DIR/FLOORTIME 중재기법이 개발 될 당시 같이 개발된 도구들이며 DIR/FLOORTIME 공 인 제공자(provider)들이 사용하는 것으로, 신뢰도와 타 당도는 제시되지 않았다. 부모의 양육스트레스를 알아보 기 위함으로는 PSI를 사용하였고 63.63%의 비율로 사용 되었다. 부모 양육 스트레스는 국내 문헌에서 높은 빈도 로 사용된 것이 특징인데, 이는 자폐스펙트럼 장애를 가 진 아동을 양육하는 부모의 스트레스에 대한 관심이 국외 에 비하여 국내에서 높은 것을 시사하고 있다. 또한 CARS 는 DIR/FLOORTIME 중재 후 자폐의 중증도를 파악하 기 위해 11편의 논문 중 6편(54.54%)의 연구에서 사용되 었고, 중재 후 자폐정도가 감소되었음을 보고하였다. CARS 는 사람과의 관계, 모방, 정서반응, 신체사용, 변화에 대한 적응 등의 항목을 가지고 있는 도구이다(Short & Schopler, 1988). 그러므로 의사소통 및 사회적 기술의 결함에 특히 취약한 자폐스펙트럼 아동들에게 DIR/ FLOORTIME을 통한 사회적 상호작용의 향상은 CARS 평가 결과에 직접적인 영향을 주었을 것으로 사료된다. 하지만 대부분의 문헌에서 경-중등도급의 자폐스펙트럼 장애 아동들을 대상으로 연구를 하였고, 중증 등급의 아 동을 연구한 문헌은 사용된 6편의 문헌 중 2편이므로, 이후 충분한 중재기간을 가지고 중증 등급의 자폐스펙트 럼 장애 아동들의 자폐정도를 완화에 기여하는지 지속적 인 연구가 필요하다. 감각력을 평가하기 위해 사용된 individual-difference interview, SP와 SSP는 36.36% 의 비율을 차지하였다. 자폐스펙트럼 장애 아동들은 신 경발달장애로서 감각조절장애가 동반되는 특성이 있다 (Greenspan, 2001; Roehr, 2013). 이러한 비정상적인 감각처리 특성은 자폐스펙트럼 장애 아동들의 상호작용 과 사회적 반응의 부족, 협동 놀이의 부족, 친구관계 형성 의 실패, 타인의 감정이나 반응에 대한 이해 부족과 연관 되어 있다고 하였다(Lord, 1984; Rutter, 1985). Greenspan과 Wieder (2006)는 자폐스펙트럼 장애 아 동들의 운동계획영역에서의 문제, 청각 및 시각 처리, 다 양한 감각조절의 어려움으로 인한 타인과 관계 맺기 그리 고 학습 및 적응에 어려움을 준다고 보고 있기 때문에 자폐스펙트럼 장애 아동들의 감각력을 관찰한 모든 문헌 들에서 개선이 보고된 것은 유의미한 결과라고 사료된다.
전반적인 발달을 파악하기 위하여 MSEL과 K-CDI, SMS가 사용되었는데, 27.27%의 비율로 사용되었다. 아 동기 전반적인 표현인지와 언어 및 수용언어를 평가하기 위해 K-WISC-IV와 SELSI-E/R이 사용된 문헌의 비율은 18.18%였다. 행동에 대한 결과를 파악하기 위해 VABS, CBRS 18.18%의 비율로 사용이 되었다. 아동의 놀이를 파악하기 위해 아동의 놀이성 및 자기조절평가 총 9.09% 의 비율로 사용이 되었음을 파악할 수 있었다. 아동의 사회성, 대근육, 소근육, 표현 및 수용언어, 놀이성 등 전 반적인 발달에 있어 개선이 보고되었다. 이를 통하여 DIR/ FLOORTIME 중재가 자폐스펙트럼 장애 아동들의 전반 적인 발달영역에서의 상승을 가지고 온 것 역시 유의미한 결과라고 사료된다.
DIR/FLOORTIME의 프로토콜을 종합해보았을 때, 중재기간은 10~15주가 11편의 문헌들 중 8편(72.73%) 으로 가장 많은 비율을 차지하였다.
중재의 제공자는 부모가 코칭을 받아서 하는 간접적 중재와 치료사가 직접적으로 치료를 행하는 직접적 중재 로 구분하였다. 부모가 코칭을 받아 가정에서 하는 중재 는 하루에 적어도 180분을 노출시켜 주에 평균 15.2시간 을 수행하도록 한 문헌이 5편 중 3편(60.00%)으로 가장 많은 비율을 차지하였다. 부모코칭 중재는 부모가 가정 에서 직접 적용한다는 점에서 상시간 접근이 가능하기 때문에 횟수는 따로 기록되지 않은 것으로 사료된다. Greenspan 등 (1998)은 중재효과의 일반화를 위해 모 든 상황과 모든 장소에서 DIR/FLOORTIME 전략을 실 현할 수 있는 부모교육 중재를 중요하게 제시하였다. 또 한 Pajareya와 Nopmaneejumruslers (2011)가 수행 한 연구 역시 부모교육 접근법은 비용이 비교적 저렴하고 일상생활에서 다양한 방식으로 광범위하게 적용이 가능 하기 때문에 DIR/FLOORTIME 접근법을 채택하여 적 용하였다고 보고하였다.
그리고 치료사의 직접적 중재는 주에 2~3회, 총 80~120분을 수행하는 문헌은 6편의 문헌 중 4편(66%)으로 가장 많은 비율을 나타내고 있다. 그리고 주에 1회 40~79분을 수행하는 문헌은 1편(16.67%), 주 4회 총 180분 을 수행하는 문헌은 1편(16.67%)인 것으로 나타났다. Lee 와 Jeon (2020)은 해당 연구에서 DIR/FLOORTIME의 노출 빈도를 유동적으로 주 2~3회 설정하였다. 노출 빈 도가 더 필요한 아동에게 맞춰 적절하게 중재를 제공한 것을 알 수 있다. 이를 통해 아동의 컨디션 및 발달 상황 에 따라 적절한 빈도와 시간으로 DIR/FLOORTIME 중 재를 제공한다면 유의미한 결과를 도출해낼 수 있다는 것을 추론할 수 있다.
본 연구의 제한점으로는 다음과 같다. 첫째, 한국어와 영어로만 된 문헌들만 수집되었다는 것이다. 다른 국외 문헌들까지 수집한다면 더 많은 DIR/FLOORTIME에 대한 정보를 통하여 다양하게 접근할 수 있을 것이다. 둘째, 다양한 데이터베이스에서 연구들을 수집하였으나 누락된 연구들이 존재할 수 있다. 향후 연구에서는 다양 한 언어권 및 문화적 차이를 고려하여 실행된 연구가 필 요하다.
결 론
본 연구에서는 DIR/FLOORTIME을 자폐스펙트럼 장애 아동에게 제공하였을 때의 중재효과, 평가도구, 적 용 프로토콜 등에 대한 분석을 통하여 전반적인 흐름도를 작성하였다. 국내 및 국외 문헌 총 11편을 중심으로 고찰 을 수행하여 연구 결과를 도출하기 위한 종속변인 및 평가도구, 프로토콜을 정리하였다. 이를 통하여 DIR/ FLOORTIME 접근법이 자폐스펙트럼 장애 아동들의 상 호작용 및 정서, 부모 스트레스, 자폐 중증도, 감각처리, 전반적 발달, 인지와 언어, 적응행동, 놀이에서의 유의미 한 효과가 국내 및 국외 문헌에서 보고되고 있음이 확인 되었다. 이는 DIR/FLOORTIME 접근법이 자폐스펙트 럼 장애의 가장 핵심적인 주호소인 사회적 상호작용 및 자폐 중증도뿐만 아니라 자폐스펙트럼 장애 아동을 양육 하는 보호자의 스트레스, 그리고 아동의 전반적인 발달 에도 영향을 줄 수 있음을 시사하고 있었다. 추후 연구에 서는 자폐스펙트럼 장애 아동이 나타내는 현재의 발달상 태를 정확하게 평가한 후 그에 따른 DIR/FLOORTIME 접근을 한 뒤, 표준화된 평가도구를 사용하여 근거에 기 반한 임상적 추론이 가능한 연구를 할 필요가 있다고 사 료된다. 자폐스펙트럼 장애의 유병률이 증가하고 있는 현시점에서 본 연구가 DIR/FLOORTIME의 전략과 목 표를 설정할 수 있는 기초 자료로 활용될 것을 기대한다.