Ⅰ. 서 론
발달장애인의 도전적 행동(challenging behavior)은 개인의 발달 및 사회화를 저해하고 그로써 발달장애인이 사회에 통합되어 살아가는 것을 어렵게 한다(Emerson, 2001). 도전적 행동은 문제행동 또는 부적응 행동과 같은 부정적 의미의 용어들로(영어 용어의 예-abnormal, aberrant, disordered, disturbed, dysfunctional, maladaptive, and problem behavior) 주로 사용되기도 하였으나, 장애인에 대한 사회적 편견을 배제하는 포용 적인 단어로 설명하고자 하는 용어에 대한 담론이 이어 지고 있다(Chan et al., 2012; Kim, 2012; Seoul Advocacy Agency for Persons with Disabilities, 2022). 도전적 행동은 본디 당사자의 욕구에 대해 지원 제공자가 잘 대응하도록 ‘도전하는(challenging)’ 행동 을 지칭하는 용어이며, 일본에서는 ‘요구하는 행동’으로 표현되기도 한다(Seoul Advocacy Agency for Persons with Disabilities, 2022). 도전적 행동은 지적장애 및 자 폐스펙트럼과 같은 발달장애인에게서 빈번히 발생하는 이슈이다. 지적장애 아동의 경우 청소년기에 도전적 행 동의 발현이 10~20%에 가깝고, 자폐스펙트럼 아동의 경우 경증에서 중증의 도전적 행동이 아동의 56~94%로 나타난다고 알려져 있다(Didden et al., 2012; Tevis & Matson, 2022).
발달장애인의 도전적 행동은 내적 도전적 행동과 외 적 도전적 행동으로 구분될 수 있다(Yunus, Bissett, Penkala, Kadar, & Liu, 2021). 내적 도전적 행동은 우 울, 긴장, 고립, 부끄럼, 물러남, 눈맞춤 안됨 등이 있고 (Madigan, Atkinson, Laurin, & Benoit, 2013), 외적 도전적 행동은 충동성, 파괴적 행동, 과잉행동, 분노발작, 반항, 물리적 폭력, 고집, 공공장소에서 부적절한 행동 등 이 있다(Liu, 2004). 도전적 행동은 내적 행동이든 외적 행동이든 간에 일상생활의 작업 참여와 그에 따른 학습 과 발달의 기회를 제한하기 때문에 적절한 중재 제공이 필요하다(Sigafoos, Arthur, & O’Reilly, 2003).
특히, 공격성, 자해, 파괴적 행동의 경우 스스로에 대 한 안전뿐만 아니라 타인에 대한 위험의 문제를 초래하 기도 한다(Lee & Haegele, 2016). 또한, 치료 진행에 방해 요소로 작용하기도 하며, 가정과 학교 내에서의 작 업 일과로부터 배제되고 교육과 직업훈련의 기회로부터 소외되는 작업 박탈(occupational deprivation)의 원인 이 되기도 한다(Christiansen & Townsend, 2009; Matson & Nebel-Schwalm, 2007). 이처럼 학습 및 경 험의 기회가 박탈되는 것은 삶의 질 저하를 유발한다 (Lee & Lee, 2022; Choi, Kim, & Kim, 2021). 또한, 조절되지 않는 도전적 행동은 형제자매를 포함한 가족 구성원에게 극심한 스트레스와 번 아웃의 원인이 되기도 한다(Benson & Brooks, 2008).
도전적 행동은 다양한 원인으로 설명될 수 있다. 신경 생리학적 문제, 의사소통의 문제, 욕구와 감정에 대한 자 기 조절력의 문제, 롤모델링의 부재, 부적절한 환경과 지 원 시스템의 문제로 설명할 수 있다(Chan et al., 2012). 다양한 원인만큼 각각의 원인을 고려하는 다양한 중재 접근법이 있다. 도전적 행동은 인지적으로 집행기능 문 제 또는 중앙응집(central coherence)기능의 결핍과 관 련성이 있다(Roebers, 2017). 이와 같은 인지적 결핍으 로 인해 과잉 각성하거나 예측되지 않은 상황에 대한 대 처 능력이 저하되었다고 설명한다(Green et al., 2007). 메타 인지적 훈련은 스스로 행동을 관찰하고 조절하는 중재 방법의 하나인데, 메타 인지적 훈련을 통해 예측되 지 않는 상황에 대처할 수 있도록 돕는다(Roebers, 2017). 또한 도전적 행동을 정신과적 원인으로 강박충 동 장애로써 설명하기도 하는데 이 경우 대게는 약물 치 료를 통해 도전적 행동을 완화한다(Mahatmya, Zobel, & Valdovinos, 2008).
감각통합 관점에서는 도전적 행동의 감각을 처리하는 신경학적 문제로 인해 나타나는 부적응 행동으로 정의한 다(Ayres & Robbins, 2005; Lang et al., 2012; Schaaf & Miller, 2005). 스스로 환경으로부터의 감각 자극을 추구하기 위하여 과격하고 반복적인 동작을 반복 한다고 설명한다(Green et al., 2007). 따라서 감각통 합치료에서는 충분한 자극을 제시하거나 무게 조끼 (weighted vest)를 통해 촉각과 고유수용성 감각을 제 시함으로써 도전적 행동을 완화한다(Davis et al., 2013; Stephenson & Carter, 2009). 대그룹 집단연구 결과에 따르면, 도전적 행동을 보이는 아동에게 수업 전 감각통합치료를 독립적인 회기로 제공하고 수업에 참여 시키면, 수업 참여도가 높아지고 수업 내 학업적 지시에 대한 순응도가 높아진다고 보고하고 있다(Smith, Press, Koenig, & Kinnealey, 2005). 특히 자폐스펙트럼 아동 의 감각 예민 또는 감각 추구 행동 특징은 널리 알려진바 감각에 대한 적절한 자극을 줌으로써 감각자극에 대한 불편한 반응으로 인한 도전적 행동을 해결할 수 있다 (Ayres & Robbins, 2005).
가정과 학교 현장에서 도전적 행동을 중재하기 위해 긍정적 행동 지원(Positive Behavioral Support; PBS) 접근을 적용한다. PBS는 교육적인 접근 방법으로써 도 전적 행동 발생을 예방하고, 환경을 수정하며, 적응적 행 동을 가르친다(Boulware, Schwartx, & McBride, 1999). 또한, PBS의 가장 큰 특징은 다양한 문제 요인을 다학제적인 협력으로 지원하는 역동적인(non-linear) 접근법이라고 볼 수 있다(LaVigna & Willis, 2012). 이 때 다학제적인 협력이란 클라이언트의 필요에 따라 작업 치료, 언어치료, 또는 응용행동분석과 같은 중재가 함께 제공함을 의미한다. PBS 접근 안에서 작업치료는 사람- 환경-작업(Person-Environment-Occupation; PEO)모델에 근거하여 사람의 행동 조절과 더불어 도전 적 행동을 유발하는 작업 및 환경을 수정한다(Javid et al., 2020). 이때 환경적 접근은 물리적 환경 조정뿐만 아니라 가족과 종사자의 응대와 같은 사회적 환경 조정 을 모두 포함한다. 교육기관 등에서는 도전적 행동에만 치료적 초점을 맞추게 되면 아동의 일상생활이나 학교적 응을 논의하는 것이 불충분해진다. 따라서 단지 도전적 행동을 하지 않는 상태로 만드는 것뿐만 아니라 삶의 웰 빙에 대한 전인적인 고려가 필요하다(Lim et al., 2022). 작업치료는 작업과 활동 참여를 통해 웰빙의 요소를 고 려하는 중재로서 긍정적 행동 지원 내에서의 작업치료 접근이 의미가 크다.
이처럼 도전적 행동을 완화하기 위한 다양한 임상적 근거를 지닌 치료적 중재 방법이 있다. 도전적 행동을 바 라보는 원인이 다양한 만큼 중재 방법도 다양하고 접근 하는 각각의 전문 분야가 서로 협력한다. 이전 연구 결과 에 따르면 도전적 행동 완화를 위한 중재를 제공하면 그 렇지 않은 그룹에 비해 언어와 일상생활 기능이 훨씬 더 발달하는 것으로 나타났다(Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2007). 무엇보다 단순 돌봄에서 그치는 것이 아니라 도전적 행동을 완화하기 위한 전문가의 개입이 필요하다. 국내에서도 2021년 교육부에서 도전적 행동 지원을 위해 ‘행동중재센터’ 사업을 전국 5개 교육청에 시행했으며, 긍정적 행동 지원을 통해 발달장애인의 도 전적 행동을 완화하고 학교생활에 참여할 수 있도록 지 원하고 있다. 하지만 아직은 발달장애인의 도전적 행동 을 지원할 수 있는 기관과 전문가는 절대적으로 부족한 실정이다(Kang, Park, & Son, 2021).
발달장애인이 도전적 행동으로 인해 교육과 치료에서 배제되지 않도록 도전적 행동에 대한 적합한 치료적 지 원이 절대적으로 필요하다. 아울러 이를 위해 작업치료 영역 고유의 치료에 대한 임상적 근거를 확립해 나가야 할 것이다. 본 연구의 목적은 발달장애인의 도전적 행동 을 완화하기 위한 작업치료 중재에 대해 체계적 고찰을 통해 알아봄으로써 도전적 행동 완화에 효과적인 최선의 작업치료 중재 방법을 제시하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 문헌 검색 및 선정 과정
2000년 1월부터 2022년 7월까지 Pubmed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Education Resources Information Center (ERIC), Cochrane Library, Excerpta Medica Database (EMBASE), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service; RISS) 총 6개의 데이터베이스를 사용하 여 문헌을 검색하였다. 검색용어는 국문의 경우 “행동 문 제” OR “문제행동” OR “부적응 행동” OR “비정상 행동” OR “이상행동” OR “도전적 행동” AND “작업치료” AND “발달장애” OR “자폐” OR “지적장애”를 사용하였다. 영문 은 “behavioral disturbance” OR “problem behavior” OR “maladaptive behavior” OR “aberrant behavior” OR “behavioral abnormalities” OR “challenging behavior” AND “occupational therapy” AND “developmental disability” OR “autism” OR “intellectual disability”를 사용하였다. 작업치료 논문의 기준은 작업치료사에 의해 시행이 되었거나, 연구자 중 작업치료 전공자가 있는 경우 로 하였다.
2. 선정된 문헌의 질적 수준
본 연구에서 최종 선정된 논문은 전통적 단일 계층 근거 모형에 따라 연구의 질적 평가를 시행하였다(Arbesman, Scheer, & Lieberman, 2008). 전통적 단일 계층 근거 모형은 총 5개의 단계로 나누어져 있다. 가장 높은 수준인 수준 I에는 체계적 고찰, 메타 분석, 무작위 대조군 실험 연구가 해당하고, 수준 II에는 두 집단 비무작위 연구 또는 코호트 연구가 해당한다. 수준 III에는 사전-사후 연구와 단일 집단 비무작위 연구 등이 해당하며, 수준 IV에는 단일 실험연구가 해당한다. 가장 낮은 수준인 수준 V에는 사례 연구와 질적 연구가 해당한다.
3. 비뚤림 위험도
선정된 문헌의 비뚤림 위험 정도를 평가하기 위해 무작 위배정비교 임상시험 평가 도구로 코크란 그룹의 Risk of Bias(RoB)를 사용하였고, 비무작위 연구 평가 도구로 는 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study(ROBANS)를 사용하였다(Kim et al., 2011). RoB는 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 참여자·연 구자의 눈가림, 결과 평가자의 눈가림, 불완전한 결과처리, 선택적 결과보고, 타당도를 위협하는 다른 잠재적 비뚤림 위험의 총 7가지 영역을 평가한다. 비뚤림 위험을 ‘높 음’(high risk of bias), ‘낮음’(low risk of bias), ‘불확실 함’(uncertain risk of bias)으로 평가하였다(Kim & Kim, 2011).
ROBANS는 RoB 도구와 유사하게 대상군 선정, 교란변 수, 중재 노출에 대한 측정, 결과 평가 눈가림, 불완전한 결과 자료, 선택적 결과 보고의 총 6가지 평가 영역에 대해 비뚤림 위험이 ‘높음’(high risk of bias), ‘낮음’(low risk of bias), ‘불확실함’(uncertain risk of bias)으로 평가하 였다(Kim & Kim, 2011).
4. 체계적 문헌 고찰
체계적인 문헌 고찰을 위해 선정된 문헌을 Patient, Intervention, Comparison, Outcome(PICO)의 원리에 따라 정리하였다. PICO는 1995년 Richardson을 통해 제안된 방법으로 보고된 논문에서 환자 문제에 대한 정 확한 정의, 문제해결에 필요한 정보 등에 대한 정확한 답 변을 쉽게 찾을 수 있도록 네 가지 영역으로 분류하여 정 리하는 방식으로 구성된 모델이다(Guyatt et al., 1992; Richardson, Wilson, Nishikawa, & Hayward, 1995). 본 연구에서는 대상자(P), 중재(I), 비교 중재(C), 결과 (O) 순으로 표를 구성하여 선정된 문헌에 대한 고찰을 진행하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 선정된 문헌 결과
본 연구에서는 한국보건의료연구원에서 제안하는 체 계적 문헌 고찰 연구 방법에 따라 진행하였다(Kim et al., 2011). 문헌 선정은 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses(PRISMA) 에 의거하여 문헌 검색, 선별, 선정, 포함의 과정으로 진 행하였다(Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & PRISMA Group, 2009). 먼저 데이터베이스 검색(n = 1,787)과 추가 검색(n = 39)을 통해 총 1,826편의 문 헌을 검색했다. 이 중 중복된 48편을 제외한 1,778편의 문헌의 제목과 초록을 검토하여 체계적 고찰 64편, 평가 개발 연구 11편, 연구논문이 아닌 문헌 2편, 그리고 본 연구와 무관한 연구 1,598편을 제외하고, 103편의 문헌 을 선정하였다. 이후 103편의 원문을 검토한 결과, 중재 가 아니거나 작업치료가 아닌 연구, 도전적 행동이 중점 이 아닌 연구, 약물치료를 시행한 연구 등 총 86편의 문 헌을 제외하여 총 17편의 문헌을 선정하였다. 최종적으 로 17편의 논문 중 가이드라인 연구, 전문직 종사자를 대상으로 한 연구, 완료되지 않은 연구 총 3편을 제외하 여 최종 14편의 문헌을 체계적 고찰 대상 논문으로 선정 하였다.
또한, 중복을 제외한 총 1,778편 논문의 제목을 검토하 여 도전적 행동을 일컫는 단어의 종류와 빈도수를 분석한 결과, ‘maladaptive behavior’ OR ‘behaviour’가 32편으 로 가장 많았다 (Table 1). 그다음으로는 ‘challenging behavior’ OR ‘behaviour’와 ‘problem behavior’ OR ‘behaviour’가 각각 8편씩이었다. 그 외에도 ‘Behavioral’ OR ‘behavioural disturbance’가 2편, ‘aberrant behavior’ OR ‘behaviour’가 1편이었고, ‘behavioral’ OR ‘behavioural abnormalities’ 용어를 사용한 논문은 없었 다. 또한, 검색된 국내 논문은 없었다.
Table 1
The Types and Frequency of Terminology
2. 선정된 문헌의 질적 수준
최종 선정된 14편의 논문의 질적 수준을 확인한 결과 가장 높은 수준인 수준 I은 3편(21%)이었으며, 수준 II에 속하는 논문은 없었다. 수준 III에 속하는 논문은 5편(36%) 으로 가장 높은 비율을 차지하였다. 수준 IV와 수준 V에 속하는 논문은 각각 3편(21%)이었다 (Table 2).
Table 2
The Classification of Evidence Level
3. 비뚤림 위험평가 결과
최종 선정된 14편의 논문 중 무작위 대조군 실험연구는 3편이었으며, 비무작위 연구는 11편이었다. 한국보건의료 연구원의 체계적 문헌 고찰 매뉴얼에 근거하여 무작위 대조 군 실험연구 3편은 RoB 분석을 진행하였고, 비무작위 연구 11편은 RoBANS 분석을 진행하였다.
RoB분석 결과 7가지 문항 중 무작위 배정순서 생성과 선택적 보고에서는 3편 모두 낮은 비뚤림 위험으로 분류 되었다. 배정순서은폐와 결과평가에 대한 눈가림에서는 낮은 비뚤림 위험, 불확실한 비뚤림, 높은 비뚤림 위험에 각각 한 편씩 분류되었다. 불충분한 결과자료와 그 외 비 뚤림에서는 한 편이 낮은 비뚤림 위험으로 분류되었고, 두 편이 높은 비뚤림 위험으로 분류되었다. 마지막으로 연구참여자와 연구자에 대한 눈가림에서는 3편 모두 높 은 비뚤림 위험으로 분류되었다 (Figure 2).
RoBANS분석 결과 6가지 문항 중 대상군 선정에서는 7편이 낮은 비뚤림 위험으로 분류되었고, 3편이 불확실 한 비뚤림 위험, 1편이 높은 비뚤림 위험으로 분류되었 다. 교란변수에서는 2편이 낮은 비뚤림 위험으로 분류되 었고, 7편이 불확실한 비뚤림 위험, 남은 2편이 높은 비 뚤림 위험으로 분류되었다. 중재(노출)측정에서는 7편 이 낮은 비뚤림 위험으로 분류되었고, 4편이 높은 비뚤림 위험으로 분류되었다. 결과평가에 대한 눈가림에서는 2 편이 낮은 비뚤림 위험으로 분류되었고, 6편이 불확실한 비뚤림 위험, 3편이 높은 비뚤림 위험으로 분류되었다. 불완전한 자료에서는 6편이 낮은 비뚤림 위험으로 분류 되었고, 2편이 불확실한 비뚤림 위험, 남은 3편이 높은 비뚤림 위험으로 분류되었다. 마지막으로 선택적 결과 보고에서는 9편이 낮은 비뚤림 위험으로 분류되었고, 2 편이 불확실한 비뚤림 위험과 높은 비뚤림 위험으로 각 각 한편씩 분류되었다 (Figure 3).
4. 중재 프로그램의 종류
발달장애인의 도전적 행동에 대한 중재 프로그램 종류 에는 감각 치료 접근, 가족 및 양육 교육 접근, 매개 치료 접근, 인지학습적 접근, 놀이 기반 치료 접근, 신경학적 접근, 긍정적 행동 지원 접근으로 분류되었다. 감각 치료 접근을 제공한 논문이 최종 선정된 14편 중 5편 (35.72%)으로 가장 많았으며, 치료방식으로는 무게 조 끼를 사용하거나 감각통합치료를 적용하였다. 그다음으 로는 가족 및 양육 교육 접근을 제공한 논문이 3편 (21.43%)이었다. 가족 및 양육 교육 접근은 감각에 대 한 가족 중심 코칭과 학령기 아동을 대상으로 긍정적 육 아 프로그램과 부모 교육 등을 적용하였다. 그다음으로 매개 치료 접근을 제공한 논문이 2편(14.29%)이었다. 매개 치료 접근은 두 편 모두 승마치료를 적용하였다. 그 외 인지적 학습 접근, 놀이 기반 치료 접근, 신경학적 접 근, 긍정적 행동 지원 접근을 제공한 논문은 각각 1편씩 (7.14%)이었다. 인지적 학습 접근은 자기주도학습 (Self-Regulated Learning; SRL)을 적용하였으며, 놀 이 기반 치료 접근은 인지-행동 놀이 기반 치료를 적용 하였다. 신경학적 접근은 느린 피질 전위와 실시간 Z-score 프로토콜의 뉴로 피드백을 적용하였으며, PBS 는 언어치료, 작업치료, 약리학적 개입을 융합하여 적용 하였다.
5. 중재 프로그램의 효과 측정 방법
최종 선정된 14편의 연구의 중재 효과를 확인하기 위 해 사용한 평가 도구는 총 33개였다. 그중 도전적 행동을 직접 측정한 평가 도구는 13개였으며, 그 외 기타 기능향 상을 측정한 평가 도구는 20개였다.
1) 도전적 행동 측정 방법
도전적 행동을 측정하기 위해 사용된 평가 도구로는 관찰 기반의 평가가 7가지로 가장 많았으며, 그 외 3가지 는 부모 설문 기반 평가 도구였다. 관찰 기반 평가 도구로 는 Vineland 적응행동척도(Vineland adaptive behavior scale), 무는 행동 관찰(observe the number biting behavior), Eyeberg 아동 발달 행동 측정(Eyeberg child behavior inventory), 도전적 행동 일일 빈도(daily frequency of challenging behavior), 기능평가선별도 구(functional assessment screening tool-revised), 이상행동 비율(rate of aberrant behavior), 자기자극 행동 빈도(frequency of self stimulating behavior)가 사용되었다. 부모 설문 기반 평가 도구로는 코너스 부모 평 가 척도(Conners 3), 문제행동 체크리스트(aberrant behavior checklist-community), 행동에 관한 질문지 (questions about behavior function)가 사용되었다.
2) 그 외 기능 측정 방법
그 외 평가 도구로는 부모의 양육에 대한 평가가 3가 지로 가장 많았으며, 목표에 대한 평가, 공격 및 불안 평 가, 학업에 대한 평가가 각각 2가지씩 있었다. 마지막으 로 고통에 대한 평가, 집행기능에 대한 평가, 운동에 대한 평가, 삶의 질에 대한 평가, 사회성에 대한 평가가 각각 1가지씩 있었다. 그 외에도 타액 검사와 설명보고서가 사 용되었다.
부모 양육 평가 도구로는 양육스트레스 검사(parent stress index), 양육효능감척도(parent sense of competence scale), 가족기능평가(family functioning assessment device)가 사용되었다. 목표에 대한 평가 도구로는 캐나다 작업 수행 평가(Canadian Occupational Performance Measure; COPM), 목표성취척도(goal attainment scaling)가 사용되었으며, 공격 및 불안 평가 도구로는 어린이공격성척도(aggression scale for preschoolers)와 유치원 불안척도(preschool Anxiety scale)가 사용되었다. 학업에 대한 평가 도구로는 학교 기능평가(school function assessment)와 학업에 대한 정답 비율평가(percentage of correct responses)가 사용되었다. 고통에 대한 평가 도구로는 통증평가척도 (Visual Analogue Scale; VAS)를 단독으로 사용하거 나 통증평가척도와 COPM이 함께 사용되었다. 집행기능 평가도구로는 실행기능행동평가(behavior rating inventory of executive function)가 사용되었으며, 운동 평가 도구 로는 Bruininks-Oseretsky 운동능력 평가(Bruininks Oseretsky test of motor proficiency-2)가 사용되 었다. 삶의 질 평가 도구로는 선호도 기반 건강 관련 삶 의 질 평가(health-related quality of life)가 사용되 었고, 사회성 평가 도구로는 사회성 반응척도(social responsiveness scale-2)가 사용되었다. 그 외에도 타 액 코티솔 검사(salivary cortisol)나 서술적 기술보고서 (descriptive reports)가 사용되었다.
6. 중재 프로그램의 치료 효과
감각 치료 접근을 활용한 다섯 편의 논문 중 세 편의 논문은 감각통합치료 중재를 제공하였으며, 도전적 행동, 스트레스 정도, 정답 수, 일상생활 활동 참여 및 만족도 등 측정한 모든 결괏값에서 긍정적인 효과를 보였다 (Devlin, Healy, Leader, & Hughes, 2011; Mancil, Haydon, & Boman, 2016; Smith et al., 2005). Mische 등(2022)의 연구에서는 감각 의류를 사용하여 중재를 제공하였는데, 작업수행 능력 및 자녀의 행동 만 족도에서는 긍정적인 효과를 보였으나, 부모의 스트레스 및 부모의 양육효능감 향상에는 효과가 없는 것으로 나 타났다(Mische, Lawson, Foster, Hamner, & Wright, 2022). 반면, Davis 등(2013)의 연구에서는 무게 조끼 를 사용하여 중재를 제공하였는데 공격성 및 자해 행동 을 완화하는 데 효과가 없는 것으로 나타났다. 가족 및 양육 교육 접근을 활용한 세 편의 논문 중 두 편은 가족 코칭 프로그램과 디딤돌 긍정적 육아 프로그램을 통해 도전적 행동에 대한 교육과 코칭을 제공하였다. 그 결과, 자녀 행동에 대한 엄마의 인식변화, 문제행동, 육아 스트 레스, 양육 기술 및 가족 기능 등에 긍정적인 효과를 보 였다(Bulkeley, Bundy, Roberts, & Einfeld, 2016; Glazemakers & Deboutte, 2013). 다른 한 편의 논문 은 원격으로 부모훈련을 제공하였는데 일상생활 기능에 서 IQ가 낮은 그룹에서는 효과가 없었으나 IQ가 높은 그 룹에서는 긍정적인 효과를 보였다(Scahill et al., 2016). 반면 의사소통 및 사회화에서는 효과가 없는 것으로 나 타났다(Scahill et al., 2016). 매개 치료 접근을 활용한 두 편의 논문은 승마치료를 제공하였는데, Gabriels 등 (2012)의 연구에서는 과민성, 무기력, 고정관념, 과잉행 동, 적응기술, 운동능력 등 측정한 모든 결괏값에서 긍정 적인 효과를 보였다. 반면 Peters 등(2020)의 연구에서 는 승마치료가 사회적 인식, 사회적 인지, 반복적이고 제 한적인 행동에서는 치료 효과가 없었으나, 목표성취, 과 잉행동 및 과민성, 사회적 의사소통에서는 긍정적인 효 과를 보여 각 기능에 따라 복합적인 결과를 보였다 (Peters, Wood, Hepburn, & Bundy, 2020). 인지학습 적 접근을 활용한 논문은 자기조절학습을 적용하였는데, 그 결과 부적응 행동, 행동 조절 및 메타인지, 학교 관련 기능 등 측정한 모든 결괏값에서 긍정적인 향상을 보였 다(Yunus et al., 2021). 놀이기반 치료 접근을 활용한 논문은 발달장애 아동의 도전적 행동이 완화되는 효과를 보였다. 신경치료학적 접근을 활용한 논문은 뉴로 피드 백에서 느린 대뇌피질전위(Slow Cortical Potential; SCP)와 실시간 제트 스코어(Live Z-score; LZSS)로 구성된 프로토콜을 사용하였다. 그 결과, 부주의, ADHD 증상, 메타인지 등에서 긍정적인 효과를 보였다 (Hasslinger, Bolte, & Jonsson, 2021). 마지막으로 PBS에서는 언어치료, 작업치료, 약리학적 개입 등 다학 제적 중재를 제공하였다. 그 결과, 자해 행동, 독립적 옷 입기 기술, 또래와의 사회적 상호작용 등에서 긍정적인 효과를 보였다(Javaid et al., 2020).
Ⅳ. 고 찰
발달장애인의 도전적 행동은 일상생활에서의 작업 참 여와 사회적 활동에 제약을 유발한다. 참여의 제약은 교 육 및 경험의 기회를 박탈하고 나아가 발달장애인이 사 회에서 독립적으로 자립하고 사회에 통합하게 하는 것을 어렵게 한다(Christiansen et al., 2009). 이는 발달장애 인의 삶의 질 저하를 초래하기 때문에 적절한 중재 지원 이 필요하다. 도전적 행동 완화를 위해선 다양한 분야의 전문가에 의한 중재가 제공되곤 하는데 작업치료에서는 감각통합치료, 부모 교육, 전인적 중재 지원, 놀이기반 치 료 등을 대상의 상황에 따라 제공한다(Devlin et al., 2011; Scahill et al., 2016). 본 연구는 발달장애인의 도전적 행동 완화를 위한 작업치료 중재의 종류와 그 효 과를 알아보기 위하여 체계적 고찰을 진행하였다.
발달장애인의 도전적 행동 완화를 위한 중재에 대해 6개의 데이터베이스를 통해 찾은 1,826개 논문을 검토 하였다. 그중 작업치료 중재는 총 14개로 선정되었다. 다 양한 치료적 접근법이 발달장애인의 도전적 행동을 중재 하기 위해 적용되고 있었다. 한편, 작업치료 외에도 응용 행동분석(applied behavioral analysis), 인지행동치료, 약물치료, 입원 치료, 운동, 다양한 전문가에 의한 부모 교육 등이 있는 것으로 나타났다(Dobson, Stanley, & Maley, 1999; Foxx, 2008; Kuravackel et al., 2018; Millard, McLaren, & Coffey, 2014; Wood et al., 2020).
발달장애인의 도전적 행동을 완화하기 위해 가장 많이 활용된 작업 치료적 기법은 감각치료 접근이었다(Davis et al., 2013; Devlin et al., 2011; Mische Lawson et al., 2022; Mancil et al., 2016; Smith et al., 2005). 자폐 및 발달장애인의 경우 감각자극에 대한 과잉 예민 또는 둔감을 보이고, 이와 같은 감각 처리의 어려움이 상 동행동과 자해 행동을 유발하는 것으로 알려져 있다 (Cook, 1991). 감각 처리에 어려움을 보이는 아동에게 심부 압박, 관절 압박, 피부마사지와 같은 촉각 및 고유수 용성 감각을 제공하는 것은 아동의 감각 예민성을 완화 하고, 감각 예민으로 인한 도전적 행동을 완화한다 (Davis et al., 2013; Mische Lawson et al., 2022; Wilbarger, 1995). 또한 트램폴린, 그네, 스쿠터와 같은 놀이 활동을 통해 전정계와 고유수용계 감각을 자극하는 것이 아동의 도전적 행동을 조절하는 데 도움이 된다 (Ayres, 1979). 감각자극은 자연스러운 놀이를 통해 제 공될 수도 있지만 압박 조끼와 같은 무게감이 있는 의류 착용을 통해 제공할 수도 있다(Hodgetts, Magill-Evans, & Misiaszek, 2011). 무게가 있는 압박 조끼를 적용하 는 것은 아동의 주의 집중력을 향상하고 상동행동 및 자 기 조절 행동에 도움이 된다고 알려져 있다. 주로 자폐스 펙트럼, 전반적 발달장애, 주의력결핍 아동에게 적용되 곤 한다(Fertel-Daly, Bedell, & Hinojosa, 2001; Stephenson et al., 2009; VandenBerg, 2001). 하지 만, Davis 등(2013)의 연구에서는 무게 조끼의 적용이 도전적 행동 완화에 도움이 되지 않은 것으로 나타났다. 이 연구는 단일사례연구로써 치료가 효과적이지 않았던 다양한 개인의 변수가 있었을 수가 있다. 반면, Mische Lawson 등(2022)의 그룹 연구에서는 감각 의류를 착용 하였더니 작업 참여가 증가하였다고 보고하고 있다. 무 게 조끼 또는 감각 의류의 적용은 단순한 도전적 행동을 감소시키는 데 효과가 있기보다는 아동이 더욱 안정된 감각을 제공받음으로써 작업수행을 향상하는 데 도움을 주는 것으로 볼 수 있다.
감각통합치료와 행동수정 치료는 임상에서 병행하여 널리 적용되곤 하는데, Devlin 등(2011)의 비교연구에 따르면 자폐스펙트럼 아동의 도전적 행동을 실질적으로 감소시키는데 행동수정 치료가 더욱 효과적인 것으로 나 타났다. 행동수정 치료는 아동에게 강화물을 사용하여 아동의 행동을 통제시키는 고전적 조건화 기법을 활용한 다(Lerman, Iwata, & Wallace, 1999). 일부 이와 같은 행동수정 치료가 아동의 스트레스를 유발한다는 부정적 견해도 있지만, Devlin 등(2011)의 연구에서 치료 전후 아동의 스트레스 수준을 나타내는 타액의 코르티솔 수치 를 비교한 결과 행동치료와 감각통합치료 시 아동의 코 르티솔 수치가 비슷한 수준인 것으로 나타났다. 하지만 아동의 단일 행동만을 조절하는 것이 아니라 전인적인 관점에서 발달장애 아동의 사회참여 및 통합을 지원하기 위해 아동에게 적합한 치료를 다양하게 혼합 적용하는 것이 필요하다(Lerman et al., 1999).
인지학습적 접근은 메타인지 기능을 훈련하여 부적응 행동을 조절하고 학교 내 수행기능을 향상시키는 것으로 나타났다(Yunus et al., 2021). Yunus 등(2021)의 연 구에서는 자기조절학습법(Self-Regulated Learning; SRL)을 사용하였는데, 이는 교육 현장에서 주로 적용하 는 방법이다. SRL은 자신의 행동을 관찰하고 시각 및 인지 적 전략을 사용하여 스스로 행동을 조절할 수 있도록 훈련 하는데 이는 다양한 행동 문제에 효과적이다(Puustinen & Pulkkinen, 2001; Ashburner, Bennett, Rodger, & Ziviani, 2013). 하지만, 연구의 대상자가 IQ 50 이상인 아동으로 제한점을 미루어 보아 중증 지적장애 발달장애 아동에게 적용하기에는 다소 어려움이 있을 것으로 판단 된다.
그 외에도 뉴로 피드백을 사용한 논문이 1편 있었다. Hasslinger 등(2022)의 연구 결과, 뉴로 피드백을 적용 하였더니 일반적 인지치료와 전통 치료에 비해 주의 집 중력, 메타인지, 공격적 행동이 개선되었다고 보고하고 있다. 뉴로 피드백은 신경생리학적 지식에 기반하여 정 교한 조절 기술을 통해 뇌파 형태를 조절시키는 치료 방 법이다(Coben, Linden, & Myers, 2010). 특히 ADHD 아동의 주의력결핍 치료를 목적으로 많은 연구가 되어왔 고, 자폐스펙트럼 아동의 조절 행동에도 도움이 된다고 알려져 왔다(Coben et al., 2010). 하지만, 뉴로 피드백 의 치료 효과가 아동의 일상생활에서의 도전적 행동을 완화하는 데 얼마나 도움이 되는지 아직 연구적 근거가 부족하다.
발달장애 아동의 도전적 행동을 완화하기 위해서 동물 매개 치료가 적용한 논문이 2편이 있었다. 동물 매개 치 료는 인간과 동물 간의 상호작용을 활용하여 심리와 사 회적 건강 상태를 개선하는데 적용된다(O’Haire, 2013). 주로 사람과의 상호작용에 익숙하고 반응이 안정적이고 행동 예측이 가능한 있는 개, 고양이, 말, 코끼리 등의 동 물을 활용한다(O’Haire, 2013; Satiansukpong et al., 2008). 본 연구에서 고찰한 2편의 연구는 모두 말을 활 용한 동물 매개 치료를 적용하였다. 말을 돌보는 활동들 이 발달장애 아동의 긍정적 행동을 강화하고 행동을 조 절하는 데 도움을 주었다. 말을 통한 매개 치료에 참여한 자폐스펙트럼 아동은 연구 결과 산만함과 감정 불안정성 이 감소하였고, 운동 기술 및 사회적 상호작용 기술이 향 상함으로써 작업 수행도에 긍정적인 영향을 주는 것으로 나타났다(Gabriels, 2012; Peters, 2020).
도전적 행동을 중재하기 위하여 아동을 직접 치료하기 도 하지만 부모 교육을 통해 간접적 중재를 제공하기도 한다(Burrell & Borrego, 2012). 부모가 아동의 감각적 특성을 이해하고, 일상생활 내에서 도전적 행동을 유발 하는 환경 및 문맥적 요인을 조절해 줄 수 있도록 교육한 다(Bulkeley et al., 2016). Bulkeley 등(2016)의 중재 에서는 특히 디지털 전자 기기를 활용하여 부모가 아동 의 행동을 관찰하고 VAS로 원인을 기록하도록 하였다. 또한 Llewellyn, McConnell, Cant와 Llewellyn(1999) 의 연구논문에서는 지적장애가 있는 부모를 대상으로 부 모 교육을 진행하였다. 지적장애가 있는 부모는 아동의 도전적 행동을 조절하는 지식에 대한 이해력이 어렵고 사회적 관계가 제한적이기 때문에 아동의 도전적 행동을 조절하기 위한 지식과 방법을 습득하기에 더 어려움이 있 다(Llewellyn et al., 1999). 이 연구에서는 부모에게 전 달되는 지식을 축소 및 체계화하여 교육하고, 아동의 부 모에게 행동 중재 방법을 적용하여 아동을 양육할 수 있 는 기술을 잘 습득할 수 있도록 훈련하였다.
한편, Scahill 등(2016)의 연구에서는 발달장애 아동 의 부모에게 양육전략을 코칭하고 원격으로 양방향 관리 하는 방법과 한 방향으로 교육을 제공하는 방법의 효과 를 비교하였다. 연구 결과에 따르면 일방적인 교육보다 는 행동 중재를 통해 양육전략을 가르치는 것이 더 효과 적이고, 특히 아동의 지능지수가 높을수록 더 효과적이 었다(Scahill et al., 2016). 부모 교육은 이미 여러 연구 를 통해 발달장애 아동의 도전적 행동을 완화하는데 효 과적인 것으로 알려져 있다(McConachie & Diggle, 2007). 부모 교육의 방식에 관한 연구들이 진행되어왔 는데 연구 결과에 따르면 일방적인 교육보다는 실습을 포함하거나 치료사가 일대일로 피드백을 주는 형식이 더 욱 효과적인 것으로 나타났다(Schultz, Schmidt, & Stichter, 2011). 부모 교육에서 상호적인 피드백을 제 공하기 위해서는 온라인 미팅 플랫폼을 통한 원격치료 전달 모델의 결합이 필요한 것으로 사료된다. 도전적 행 동 중재는 개인의 증상적 어려움을 중재하는 것과 더불 어 환경 문맥상 영향을 미치는 요인들을 완화하는 중재 가 함께 필요하므로 컨설팅을 통해 발달장애 아동을 직 접 돌보거나 지원하는 양육자나 교사를 주요하게 지원하 여 돌봄 역량과 효능감을 향상하는 것이 도전적 행동의 지속적인 관리에 도움이 된다(Bradshaw et al., 2022).
단일 중재를 사용하기보다는 2개 이상의 중재를 동시 에 적용한 연구도 상당수 있었다(Dobson et al., 1999; Whiting & Muirhead, 2019). 특히 학교 현장에서 제공 하는 PBS은 다학제적 중재 접근법으로 다양한 전문가가 함께 계획을 수립하고 실행함으로써 아동의 도전적 행동 을 완화하고 긍정적 행동을 이끈다. Javaid 등(2020)의 연구에서는 작업치료사, 언어치료사, 그리고 임상심리사 함께 협업하여 PBS 접근법으로 중재를 제공한 결과, 학 교 내에서 자기 공격행동이 감소하고 일상생활 활동과 사회적 상호작용이 향상되었다고 보고한다(Javaid et al., 2020). 발달장애 아동의 도전적 행동을 완화하고 학 교생활에 적응시키기 위해서는 학교 현장에서 다양한 전 문가가 협업하는 것이 필수적이다. 특히, 작업치료사와 응용행동분석가는 아동의 도전적 행동을 유발하는 문맥 을 분석하고 이를 예방할 수 있는 전략계발에 함께 협력 한다(Whiting & Muirhead, 2019). 작업치료는 아동의 감각 반응, 작업 활동의 특성, 환경, 내적 욕구에 초점하 고, 응용행동분석 치료에서는 도전적 행동의 선행 유발 요인과 행동반응에 대해 분석하고 중재한다(Whiting & Muirhead, 2019).
본 연구에서는 발달장애인의 도전적 행동을 완화하기 위한 작업치료 접근법을 체계적 문헌 고찰 방법을 통해 고찰하였다. 다양한 작업치료 접근법은 발달장애인의 공 격행동 및 자해 행동을 감소시키는 것으로 나타났고, 그 로 인해 일상생활 활동의 참여가 동시에 향상됨을 나타 냈다. 앞서 언급한 것과 같이 도전적 행동은 작업 참여 및 사회관계 유지를 하는 데 있어서 제한을 주게 되기 때 문에 적절한 전문가의 개입을 통한 중재가 필요하다. 또 한 교육과 치료에서 아동의 작업 참여를 이끌기 위해 반 드시 동반하여 중재해야 할 부분이라고 생각한다. 또한 다른 전문 영역과는 구별되는 작업치료 고유의 접근법을 통한 도전적 행동 중재에 관한 연구와 임상 시도가 활발 히 이루어지는 것이 필요할 것으로 생각된다. 마지막으 로 본 연구에서 고찰한 연구 대부분이 적은 인원의 소그 룹 또는 단일사례 중심으로 치료 효과를 보고하고 있지 만, 향후 무작위 대조군 연구를 통해 작업치료 접근의 효 과성을 입증할 필요가 있다. 또한 대부분의 연구가 학령 기 발달장애 아동을 대상으로 하고 있지만, 성인기의 발 달장애인의 도전적 행동 또한 당사자의 안전 및 다양한 문제를 유발하기 때문에 추구 연구에서 이에 대한 효과 적인 중재 방법에 관한 연구가 필요하겠다.
Ⅴ. 결 론
본 연구에서 도전적 행동을 완화하기 위한 작업치료 접근법을 체계적으로 문헌 고찰한 결과 다양한 접근법 이 사용되고 있음을 알 수 있었다. 가장 많이 사용되는 접근법은 감각치료 접근법이었다. 그 외에도 가족 및 양 육 교육 접근, 매개 치료 접근, 인지학습적 접근, 놀이기 반 치료 접근, 신경학적 접근, 긍정적 행동 지원 접근이 있었다. 작업치료 중재는 발달장애인의 도전적 행동을 완화하고 일상생활 적응을 위한 기능향상에도 효과가 있는 것으로 나타났다. 다만 기존 연구는 사례 연구 또 는 소그룹 단일 그룹 연구가 대부분이었고, 성인보다는 아동 및 청소년 대상 중재가 많았다. 향후 연구에서는 전 생애주기에 걸친 발달장애인의 도전적 행동을 위한 작업치료 중재 방법에 대한 고려와 무작위 대조군 연구 를 통해 더욱 과학적인 임상적 근거를 확립해 나가는 것 이 필요하다.
Appendix 1
PICO Summary for Literature
| Authors (year) | Patients | Intervention | Comparison | Measure | Outcome |
|---|---|---|---|---|---|
|
|
|||||
| Bulkeley et al. (2016) | ASD (aged 3-6) (n = 3) | Family-centered coaching intervention using sensory-based strategies (ABA design) | NA | VAS rating scale for distress of the child | Changes in mothers’ perceptions of children’s behavior |
| Problem behaviors ↓ (+) | |||||
|
|
|||||
| Davis et al. (2013) | Autism (aged 9) (n = 1) | Weighted vest (ABAB design) | NA | Observe the number of biting behavior | Aggression and self-injurious |
| behavior (-) | |||||
|
|
|||||
| Devlin et al. (2011) | ASD (age 6-11) (n = 4) | Sensory Integration Therapy(SIT) | Behavioral Interventions (BI) | Daily frequency of | Challenging behavior↓(+) |
| challenging behavior | SIT < BI | ||||
| QABF | Stress level ↓(+) | ||||
| FAST-R | SIT = BI | ||||
| Salivary cortisol | |||||
|
|
|||||
| Gabriels et al. (2012) | Children with ASD (aged 6-16) (n = 42) | Therapeutic horseback riding | NA | ABC-C | Irritability ↓(+) |
| VABS-II | Lethargy ↓(+) | ||||
| BOT-2 | Stereotypy ↓(+) | ||||
| Hyperactivity ↓(+) | |||||
| Inappropriate speech↓(-) | |||||
| Adaptive skills ↑(+) | |||||
| Motor skills ↑(+) | |||||
|
|
|||||
| Glazemakers & Deboutte (2013) | ASD (younger than 12 years) (n = 21) | Primary Care Stepping Stones | NA | ECBI | Child’s problem behavior ↓ (+) |
| Positive Parenting Program (PC SS Triple P) for parents with ID | PSOC | Overall parenting stress ↓ (+) | |||
| PSI-SF-4 | Parenting competence & family | ||||
| FAD | fun1ctioning ↑ (+) | ||||
|
|
|||||
| Hassani et al. (2021) | ADHD (age 7) (n = 1) | Cognitive behavioral play therapy | NA | ASFP | Challenging behavior↓(+) |
| PSA | Anxiety & obsessive thoughts ↓(+) | ||||
| Controlling anger and mastering | |||||
| emotions↑(+) | |||||
| Urinary incontinenc ↓(+) | |||||
|
|
|||||
| Hasslinger et al. (2021) | ADHD (aged 9-17) (SCP protocol n = 51, LZS protocol n = 50, WMT n = 51, TAU n = 50) | Neurofeedback treatment (slow cortical potential and live Z-score protocol) | Working Memory Training (WMT) Treatment-As -Usual (TAU) | Conners 3 (inattention, hyperactivity, ADHD index subscale) | Inattention (teacher report), SCP > TAU |
| Inattention (parent report), SCP > TAU | |||||
| BRIEF (metacognition index & behavioral regulation index) HRQoL | ADHD (parent report), SCP > TAU | ||||
| Metacognition (teacher report), SCP > TAU | |||||
| Metacognition (parent report), SCP > TAU | |||||
| ADHD (teacher report), LZS > TAU | |||||
| ADHD (parent report), LZS > TAU | |||||
| Metacognition (parent report), LZS > TAU | |||||
|
|
|||||
| Javaid et al. (2020) | ASD (age 18) (n = 1) | Positive Behavior Support (PBS) plan + speech therapy for developing communication + occupational therapy for developing a sensory and activity participation + pharmacological intervention to relief arousal and anxiety | NA | Descriptive reports | Self-injurious behavior ↓(+) |
| Independent dressing skill ↑(+) | |||||
| Social interaction with peers ↑(+) | |||||
|
|
|||||
| Mancil et al. (2016) | Children with autistic disorder (aged 8-10) (n = 3) | Sensory intervention with a sit and spin, linear swing, and hippity hopⓒ ball | NA | Rate of aberrant behavior percentage of correct responses | Aberrant behavior ↓(+) |
| Correct responses ↑(+) | |||||
|
|
|||||
| Mische Lawson et al. (2022) | ASD (aged 4-17) (n = 21) | Sensory garments | NA | COPM | Occupation performance and satisfaction ↑(+) |
| GAS | |||||
| PSI-short | |||||
| PSOC | Parent’s stress (-) | ||||
| Parent’s sense of competence (-) | |||||
|
|
|||||
| Peters et al. (2020) | ASD (age 6-13) (n = 6) | Equine therapy assisted by an occupational therapist (single case study) | NA | COPM with VAS scale | Significant changes in goal performance (n = 4) |
| ABC-C(subscale of hyperactivity and irritability) | Hyperactivity and irritability ↓(+) (n = 4) | ||||
| Social comunication↑(+) | |||||
| SRS-2 | Social awareness, social cognition, and restricted and repetitive behaviors (-) | ||||
|
|
|||||
| Scahill et al. (2016) | Children with ASD (age 3-7) (n = 180) | Parent Training (PT) (strategy training + telephone boosters + home visits) | Parent Education (PE) | VABS | Daily living |
| - experiment (n = 89) | PT > PE (IQ〈 70) (-) | ||||
| - control (n = 91) | PT > PE (IQ ≥ 70) (+) | ||||
| Communication | |||||
| PT 〈 PE (IQ〈 70) (-) | |||||
| PT 〉 PE (IQ ≥ 70) (-) | |||||
| Socialization | |||||
| PT 〈 PE (IQ〈 70) (-) | |||||
| PT 〉 PE (IQ ≥ 70) (-) | |||||
|
|
|||||
| Yunus et al. (2021) | ASD (aged 6-12) | Self-Regulated Learning (SRL) (active learning cognitive approach) | Activity-Based Intervention (ABI) | VABS | Maladaptive behavior |
| - experimental group (n = 20) | BRIEF | SRL > ABI (+) | |||
| - control (n = 20) | SFA | Behavioral regulation and metacognition | |||
| SRL > ABI (+) | |||||
| School related function | |||||
| SRL > ABI (+) | |||||
[i] ABC-C: Aberrant Behavior Checklist-Community, ADHD : Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ASD : Autism Spectrum Disorder, ASFP: Aggression Scale For Preschoolers, BRIEF: Behavior Rating Inventory of Executive Function, BOT-2: Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, COPM: Canadian Occupational Performance Measure, ECBI: Eyeberg Child Behavior Inventory, FAD: Family Assessment Device, FAST-R: Functional Assessment Screening Tool-Revised, GAS: Goal Attainment Scaling, HRQoL : Health-Related Quality of Life, ID: Intellectual Disability, PSA: Preschool Anxiety Scale, PSI-short: Parent Stress Index-short version, PSI-SF-4: Parenting Stress Index-Short Form 4th Ed., TFC: Treatment Fidelity Checklist, PSOC: Parent Sense of Competence Scale, SFA: School Function Assessment, SRS-2: Social Responsiveness Scale-2, QABF: Questions About Behavioral Function, VABS: Vineland Adaptive Behavior Scale