서 론
국내 노인 인구 비중이 빠르게 증가하고 있다. 2025년 에는 노인 인구가 전체 인구의 20%를 넘어선 초고령사회 로 진입하고, 2070년에는 47.5%로 인구의 절반 가까이 차지할 것으로 예상된다(Statistics Korea, 2023). 노화 는 대뇌 위축, 뇌신경 퇴화, 근육량 감소를 초래하며, 이 로 인해 구강 및 인·후두 기관의 삼킴 관련 근육과 치아 상태가 약화되어 연하장애 발생률이 높아진다(Humbert & Robbins, 2008; Lieu et al., 2001). 정상적인 노화 과정 에서 발생한 삼킴 문제를 노인성 연하장애(Presbyphagia) 라고 하며, 이는 식사에 대한 불안감, 영양 결핍, 체중 감소, 우울 및 불안, 사회적 고립 등을 초래하여 삶의 질을 저하시킨다(Kim et al., 2019). 그뿐만 아니라 노 인성 연하장애는 흡인성 폐렴을 유발하여 사망의 직접적 인 원인이 되기도 한다(Morris, 2006; Oh & Lee, 2007; Westergren, 2006).
지역사회 내 노인성 연하장애의 유병률은 5~72%까지 보고된다(Chen et al., 2009; Gonzalez-Fernandez et al., 2014; Madhavan et al., 2016; Roy et al., 2007). 그러나 독립적으로 생활하는 노인은 연하장애와 관련된 인식과 정보가 부족하여 삼킴에 문제가 발생하더 라도 정상 노화 과정으로 간주하여 적절한 중재를 받지 않는 경우가 많고, 이는 폐렴 등 중대한 합병증이 발생한 이후 치료를 시작하게 되는 문제를 야기시킬 수 있다 (Abu-Ghanem et al., 2020; Chen et al., 2009; Figueira et al., 2023; Gonzalez-Fernandez et al., 2014; Min & Son, 2022). 연하장애는 지역사회 내에서 다른 건강 문제에 비해 과소평가 되고 진단 및 치료가 제대로 실행되지 않고 있으므로 연하장애의 위험성을 조 기에 감별해내고 예방하는 적극적인 개입 조치가 매우 중요하다(Abu-Ghanem et al., 2020; Di Pede et al., 2016; Feng et al., 2023; Madhavan et al., 2016).
지역사회 연하재활은 연하장애의 예방 및 교육, 선별 후 전문기관 연결 등이 주요한 역할이기 때문에 연하장애 증상을 적절한 시기에 선별하기 위해 지역사회 노인을 대상으로 특화되고 표준화된 검사 도구의 활용이 중요하 다(Madhavan et al., 2016; Min et al., 2024). 지역사 회 환경에서는 전문적인 도구적 평가의 접근이 어렵기 때문에 대상자에게 직접 연하곤란 증상을 확인하는 질문 지 형태의 검사 도구 활용이 유용한 방법이다 (Madhavan et al., 2016; Min et al., 2024; Yang et al., 2014). 현재까지 Dysphagia Handicap Index (DHI), Eating Assessment Tool-10 (EAT-10), MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI), Swallowing Monitoring & Assessment Protocol (SMAP), Sydney Swallow Questionnaire (SSQ) 등 다양한 선별검사 도 구가 활용되고 있으며, 선행 연구를 통해 자가 보고 질문 지 형태의 평가도구가 흡인 정도와 상관관계가 있음을 확인하였다(Heijnen et al., 2020; Min et al., 2024; Rofes et al., 2014).
그러나 이 중 대부분은 지역사회 거주 노인의 연하장 애를 전문적으로 선별하는 목적으로 개발되지 않았고, 주로 인두 단계의 삼킴 문제만을 평가하여 안전하고 효율 적인 삼킴을 위한 전반적인 연하 단계의 기능을 면밀히 확인하지 않는다는 제한이 있다(Min et al., 2024; Noh et al., 2022). 특히 기존의 평가도구는 연구자 또는 개발 자의 전문 분야에 따른 관심 주제가 다양하여, 단계별 음식 처리와 삼킴, 일상생활 활동 등 국내 작업치료사의 지역사회 연하재활의 관점과 상이한 부분이 존재한다 (Min et al., 2024). 따라서 국내 지역사회 환경에서 정 상 노인을 대상으로 구강준비기 및 구강기를 포함한 전체 연하 단계를 확인하여 최적의 중재를 실행할 수 있는 평 가도구의 활용이 필요한 시점이다(Min et al., 2024; Min & Son, 2022; Miura et al., 2007).
Dysphagia Risk Assessment for the Communitydwelling Elderly (DRACE)는 지역사회 거주 노인들을 주 대상으로 연하장애 위험성을 확인하기 위한 목적으로 개발된 연하재활 선별 검사 도구이다(Min et al., 2024; Morisaki, 2017). DRACE는 지역사회 노인을 대상으로 구강 준비기부터 식도기까지 전체 연하 단계에서의 기능 중심 평가를 통해 연하장애와 관련된 징후를 확인하며, 다른 평가도구에서 확인하지 않는 저작 능력과 관련된 평가 항목이 포함되어 있어 연하장애와 관련된 위험을 포괄적으로 평가할 수 있다는 장점이 있다(Min & Son, 2022; Miura et al., 2007; Morisaki, 2017). 또한 Cronbach’s α = 0.88의 높은 신뢰도와 3온스 물 삼키 기 검사(3oz water-swallow test) 및 ADL과의 유의한 상관관계를 확인하여 지역사회에 거주하는 노인의 연하 장애 관리를 위한 유용한 도구임을 입증하였다(Min et al, 2024; Miura et al., 2007; Morisaki, 2017).
그러나 타국에서 개발된 검사 도구를 국내에서 사용하 기 위해 원문의 내용적 동등성을 유지하고 국내에서 용이 하게 사용될 수 있도록 번역하는 과정은 필수적이다. 따 라서 본 연구는 지역사회 내 흡인의 위험이 높은 환자를 조기에 선별하고 체계적인 접근을 가능하게 하는 전문적 인 평가도구를 제시하기 위해 DRACE 번안 및 타당도 검증을 수행하고자 한다.
연구방법
1.연구 대상
2.연구 도구
Dysphagia Risk Assessment for the Community-dwelling Elderly (DRACE)
DRACE는 Miura 등(2007)에 의해 지역사회에 거주 하는 노인에 대한 연하장애 정도를 파악하기 위해 일본에 서 개발된 자가 기입식 연하장애 선별검사 도구이다. DRACE는 발열, 식사 시간, 삼키기 및 씹기 어려움, 음식 물 유출, 목 메임, 비강 및 식도 역류, 목소리 변화, 삼킴 중·후 불편감 및 가래량 증가의 총 12개의 항목으로 구성되어 있으며, 연하장애의 징후를 구강 준비기부터 식도기까지 균형 잡힌 방식으로 식별한다. 각 항목은 지 난 1년 동안 발생한 연하장애와 관련된 증상의 빈도에 정도에 따라 3점 척도(전혀 없음 = 0, 가끔 있음 = 1, 자주 있음 = 2)로 평가하며, 각 항목의 점수를 합산한 총점이 높을수록 연하장애의 위험이 높음을 나타낸다. 총점을 기준으로 “3점 이하”시 정상 또는 낮은 위험으로 간주하고, “4점 이상”시 에는 연하장애에 대한 정밀한 평가를 요구한다. DRACE는 Cronbach’s α = 0.88의 신뢰도와 3온스 물 삼키기 검사(3oz water-swallow test)와 Bathel index로 평가한 ADL과 유의미한 상관 관계를 나타내어 지역사회 내 연하장애 위험군을 선별하 기 위한 적합성을 확인하였으며, 현재까지 다른 언어로 번안된 연구는 없다(Miura et al., 2007).
3.연구 절차
DRACE의 번안 과정
본 연구를 시작하기에 앞서 DRACE의 원저자에게 한 글판 제작 및 연구를 위해 평가도구를 사용할 수 있도록 승인받았다. 원문의 한글 번역에는 연구자 1인과 작업치 료학과 교수 1인이 참여하였다. 번역 적합성 검증은 DRACE 사용 경험이 없는 연구자 외 1인과 작업치료학 과 교수 1인이 5점 서열 척도 방식(1 = 매우 적절하지 않음 ~ 5 = 매우 적절함)으로 평가하였다. 2점 이하의 점수를 받은 문항에 대해서는 번역 검증위원의 자문을 받아 적절한 단어 또는 구문으로 수정하여 1차 번역본을 구성하였다. 이후 연하재활 임상 경력 10년 이상의 타당 도 검증위원회 10인의 의견을 수렴하여 문항의 수정 및 보완 과정을 통해 2차 번역본을 완성하였다(Figure 1).
내용타당도 검증
내용타당도 검증은 두 차례에 걸쳐 진행되었다. 연하 재활 임상 경력 10년 이상의 타당도 검증위원회 10인이 각 문항에 대한 적합성을 5점 리커트 척도(1 = 매우 적절 하지 않음 ~ 5 = 매우 적절함)로 평가하였다. 검증을 위 해 Lynn (1986)이 제시한 내용타당도 지수(Content validity index; CVI)를 문항별로 산출하였으며, 각 문 항이 측정하고자 하는 영역을 벗어나지 않는가에 대한 정도를 파악하였다. 각 문항 중 3점 이하의 타당하지 않 은 문장은 대체할 수 있는 단어나 구문 또는 전문가 의견 을 적도록 하였다. 2인 이상이 3점 이하로 응답한 경우 번역 검증위원에게 회부하여 원문의 의미가 상실되지 않 는 범위 내에서 의견을 반영하여 수정 및 보완한 뒤 2차 내용타당도 검증을 같은 방법으로 재시행하였다.
역 번역
한국어로 번역한 DRACE를 연구자와 영어가 능통한 이중언어자이자 영문학 석사학위 이상인 1인이 역으로 번역하여 역 번역 적합성을 검증한 결과, 한글 번역본 DRACE의 총 12개의 모든 항목에서 의미 전달의 오류를 보이지 않았으며 역 번역된 문장의 의미가 기존의 DRACE 와 일치함을 확인하였다.
내용이해도 검증
한글로 번역된 DRACE를 언어 기능에 문제가 없는 지역사회 거주 정상 노인 10인에게 제공하여 평가도구의 문항들에 대한 이해도를 확인하였다. 노인의 내용이해도 검증은 5점 리커트 척도(1 = 전혀 이해 안 됨 ~ 5 = 매우 이해 잘됨)를 사용하였고, 비문해 또는 시력 저하의 이유로 서면 평가가 어려운 참여자는 연구자가 구두로 질문하고 응답을 표기하는 방법으로 진행하였다. 응답자 의 80.0% 이상이 4점 이상일 때 문항 수정에서 제외, 4점 이상이 80.0%를 넘지 않을 때는 검증위원에게 회부 하는 것을 기준으로 하였으나, 모든 응답자(100%)의 항 목별 점수 범위가 4~5점에 해당하여 추가적인 문항 수정 이 필요하지 않았다.
연구 결과
1.타당도 검증위원회의 일반적 특성
10인으로 구성된 검증위원회는 남성 6명, 여성 4명이 었으며, 석사과정 2명, 석사 4명, 박사과정 2명, 박사 2명 으로 모두 석사과정 이상의 교육 수준이었다. 그 중 작업 치료학 교수는 3명, 연하재활치료에 현업으로 참여하고 있는 작업치료사는 7명이었다. 모든 전문가들의 연하재 활 분야 관련 임상 경력 범위는 12~19년이었으며, 평균 15.25 ± 2.41년이었다(Table 1).
2.내용타당도
한글판 DRACE의 내용타당도 검증을 위해 타당도 검 증위원회 10인이 총 두 차례에 걸쳐 설문에 응답하였다. 각 문항에 대한 적합성을 5점 리커트 척도로 평가하고, 5점 척도를 기준으로 CVI를 산출하였다. 1차 검증 결과 내용타당도 지수가 0.75 이하인 항목은 Item 5, 6, 7으 로 전체 CVI는 0.80으로 나타났다(Table 2). 3점 이하 의 타당하지 않은 항목에 대해서는 전문가 의견을 바탕으 로 전면 수정을 하였으며, 2차 검증 시 4.59 ± 0.55점의 평균과 함께 전체 CVI 0.90으로 높은 수준의 전문가 타 당도를 나타냈다(Table 3).
Table 2.
Content Validity of the Primary Korean Version of Dysphagia Risk Assessment for the Community-dwelling Elderly (K-DRACE)
Table 3.
Content Validity of the Second Korean Version of Dysphagia Risk Assessment for the Community-dwelling Elderly (K-DRACE)
3.CVI 지수에 대한 논의 및 항목별 수정사항
1차 내용타당도 검증 결과 CVI 지수가 0.75 이하에 해당하는 5, 6, 7번 항목에 대해 전문가집단의 의견을 바탕으로 부적절한 어휘 혹은 이해가 쉽지 않은 표현에 대한 수정 과정을 거쳤다. 5번 항목에서는 상황의 구체화 를 위해 “먹거나 마실 때”라는 추가적인 어구를 삽입하였 다. 6, 7번 항목 중“choke”의 의미를“목이 막힐 때”보다 는“음식물이 목에 걸려 숨이 막히다”라는 표현이 단어의 명확성과 의미 강조를 위해 더 적합하다는 다수 전문가의 의견에 따라 2차 번역본에 이를 반영하였다. 또한 7번 항목에서“tea”를 “차”라고 직역하기보다 국내의 문화적 상황과 이해도를 위해 “물 또는 음료”의 표현으로 변경하 였다(Table 4).
Table 4.
Changed Items Below 0.75 of Content Validity Index
그 외 9개 문항은 CVI 지수가 0.75 이하에 해당하지는 않았지만 본 평가의 대상자인 노인에게 의미 전달 및 이 해가 쉽도록 원문의 의미가 변하지 않는 선에서 전반적인 수정 과정이 이루어졌다. 특히 1번 항목의 열이 나는 원 인에 대해 대상자들이 혼란스러워할 가능성이 있다는 의 견을 바탕으로 흡인성 폐렴의 직접적 징후를 확인할 수 있도록 “특별한 원인 없이 열이 나는 경우”에 대한 표현 을 추가하였다. 9번 항목에서는 목소리 변화에 대한 예시 가 필요하다는 의견에 따라 “쉰 목소리”와 “걸걸한 목소 리”를 예시로 제시하였다. 12번 항목 중 “sour fluid”를 “시큼한 액체”라고 번역한 것에 대해서는 “신물”이라는 단어가 국내에서 더 쉽게 이해 가능하다는 몇몇 전문가의 의견이 있었다. 또한 “sometimes”의 “가끔”이라는 단어 가 문장 내에서 매우 강조되는 느낌을 주어 답변 선택에 영향을 미칠 수 있다는 의견을 반영하여 대상자가 몇 번 이나 그런 경험이 있는지 과거의 경험을 떠올릴 수 있도 록 “~한 적이 있나요?”로 전반적인 질문의 형태를 수정하 였다(Table 5).
Table 5.
Changed Other Items Over 0.75 of Content Validity Index
결과적으로 전문가의 의견을 바탕으로 한 2차 수정 후 모든 항목의 CVI 지수는 0.75 이상으로 평균 CVI 0.90의 높은 수준의 내용타당도를 나타냈으며, 부적합한 항목이 없음을 확인하였다.
4.내용이해도
전문가들의 두 차례에 걸친 검증을 토대로 완성된 DRACE 2차 번역본을 언어 기능에 문제가 없는 총 10인 의 지역사회 거주 노인을 대상으로 내용이해도를 측정하 였다. 평가에 참여한 노인은 남성 4명, 여성 6명으로, 연령 범위는 만 65~83세였다. 각 연령대 별로는 60대(만 65~69세) 3명, 70대(만 70~79세) 5명, 만 80세 이상 2명이었으며, 평균 연령은 73.40 ± 6.11세였다(Table 6). 5점 척도로 평가한 내용이해도 검증에서 3점 이하의 항목은 없었으며, 모든 응답자(100%)의 항목별 점수 범 위는 4~5점으로 전체 평균은 4.88 ± 0.25였다(Table 7). 본 평가도구의 실제 사용자집단인 만 65세 이상 정상 노인을 대상으로 모든 항목에서 높은 이해도를 나타냈기 때문에 추가적인 문항 수정은 필요하지 않았으며, 본 과 정을 통해 Korean Version of Dysphagia Risk Assessment for the Community-dwelling Elderly (K-DRACE)가 완성되었다.
고 찰
본 연구는 DRACE의 국내 사용을 위해 평가 문항의 번역 및 역 번역의 체계적인 과정과 전문가와 사용자집단 의 타당도 검증을 바탕으로 한글판 지역사회 거주 노인을 위한 연하장애 위험성 평가(K-DRACE)를 개발하기 위 하여 시행되었다.
문화권이 다른 나라에서 정확한 활용을 위해 평가도구 의 단순 번역이 아닌, 결과의 분석과 해석에 필요한 전문 가의 기술적 지식을 바탕으로 각 문항이 측정하고자 하는 내용을 정확히 반영하는 것은 도구의 신뢰도와 타당도를 높이기 위해 필수적이다(Hyrkäs et al., 2003; Lynn, 1986). 한글판 DRACE의 번안 연구에는 Beaton 등 (2000)이 제시한 자가 보고 설문 형태 평가도구의 번역, 역 번역, 전문가 위원회의 과정을 사용하여 번역의 정확 성과 타당도 과정을 거쳤다. Lynn (1986)에 따르면 내용 타당도 검증을 위한 전문가 수는 최소 5명으로, 10명의 전문가가 참여하면 그 결과를 신뢰할 수 있다고 하였다. 본 연구에서는 임상에서 직접 연하재활치료를 제공하는 작업치료사가 포함된 10명의 전문가로 이루어진 타당도 검증위원회를 구성하였으며, 이들의 연하재활 임상 경력 은 평균 15.25 ± 2.41년으로 매우 높은 수준이었다. 이는 Lynn (1986)이 제시한 충분한 수의 전문가집단 참 여뿐 아니라 높은 수준의 임상 경험을 지닌 전문가 참여 를 통해 보다 의미 있는 의견을 수렴할 수 있었으며 높은 수준의 타당도를 이끌어내었다.
전문가에게 도구의 내용을 검토하도록 요청하여 타당 도를 확인하는 것은 내용타당도 검증의 한 형태로 측정된 구성 요소와 관련된 항목들을 새로운 문화 환경에 맞도록 문구를 바꾸거나 새로운 문구를 제공하는 것을 포함한다 (Aminzadeh et al., 1999; Hughes, 1998). 그러나 영 문이 표현하는 단어와 구절의 의미를 정확히 전달하는 데는 어려움이 따른다(Yim et al., 2007). 본 연구에서는 내용의 동등성을 획득하기 위해 Brislin (1970)이 제시 한 4가지 방법 중 검증위원회 접근 방법(Committee approach)과 역 번역(Back-translation)을 사용하였 다. 검증위원회 접근 방법은 번역의 적절하지 못한 표현 과 개념, 번약의 불일치성에 대한 검증 및 이의를 제기할 수 있으며, 좀 더 적절한 어휘나 대체할 수 있는 문장을 제시할 수 있다(Beaton et al., 2000). 이에 본 연구의 타당도 검증위원회는 내용타당도 지수가 0.75 이하로 측 정된 5, 6, 7번 항목뿐만 아니라 그 외 문항에 대해서도 평가의 주 대상자인 노인의 이해도를 고려하여 다양한 의견을 제시하였고, 연구자는 이를 2차 번역본에 반영하 였다. 그 결과 전체 문항의 CVI는 0.90으로 높은 수치의 내용타당도를 나타냈으며, 이를 통해 내용타당성이 확립 되었다.
이 과정을 통해 한글로 번안된 DRACE는 만 65세 이 상의 노인들 역시 이해하기 쉬운 것으로 확인되었다(평 균 4.88 ± 0.25). 본 평가도구는 적절한 예시와 함께 간결 하고 이해하기 쉬운 문항으로 구성하여 정상 노인의 연령 대와 관계없이 내용에 대한 충분한 이해도를 만족시켰다. 또한 비문해 또는 시력 저하로 인해 서면 평가가 어려운 대상자도 구두로 질문하고 응답할 수 있는 간단한 언어 및 인지 기능을 바탕으로 평가가 가능함을 확인할 수 있 었다. 지역사회에 거주하는 정상 노인은 신경계 손상에 의한 연하장애와는 달리 삼킴 관련 뇌 영역의 기능장애가 뚜렷하지 않으므로, 노화에 따라 노인들이 보고하는 변 화의 경험이 진단 평가에 중요한 요소가 될 수 있다 (Demetriou et al., 2015). 자가 설문 형태의 평가도구 는 장소에 구애받지 않고 다수를 대상으로 평가가 동시에 이루어질 수 있으며, 좀 더 체계적인 임상적 평가가 이루 어지기 전에 대상자가 나타내는 문제점을 미리 선별해 볼 수 있다는 점에서 지역사회 환경에 적합하다(Kim et al., 2018). 따라서 본 연구에서 지역사회 거주 노인들이 직접 참여하여 항목에 대한 이해도를 확인하고 높은 이해 도를 도출하였다는 것은 매우 의미 있는 과정이다.
지역사회 기반의 연하장애 선별검사 도구는 삼킴 기능 변화를 감지하고 연하장애 고위험군을 선별하기 위해, 대상에게 향후 관찰될 수 있는 문제를 예측할 수 있도록 ‘임상 전 단계(Pre-clinical stage)’에서 삼킴 기능을 확 인할 수 있는 평가 문항의 포함이 필수적이다(Kim et al., 2019; Kim & Han, 2005; Logemann et al., 2013; Miura et al., 2007). 지역사회에 거주하는 노인 은 치아 상실 등의 구강 건강 상태와 잘 맞지 않는 의치 (denture)의 문제로 저작 장애와 같은 씹기의 어려움이 높은 빈도로 보고된다(Garrett et al., 1996; Miura et al., 1998; Miura et al., 1997). 대부분의 지역사회 기 반 평가도구가 저작 능력과 관련된 항목을 다루지 않는 반면, DRACE는 구강준비기와 구강기에 대한 항목이 포 함되어 있어 연하장애와 관련된 위험을 포괄적으로 평가 할 수 있다는 이점이 있다(Min et al., 2024; Min & Son, 2022; Miura et al., 2007). 또한 본 설문의 대상 자인 노인들의 이해도 증진을 위해 친숙한 단어들을 사용 하여 자각하고 있는 연하장애 증상을 기입하는데 어려움 이 없을 것으로 사료된다.
본 연구는 높은 타당성이 검증되었으나 몇 가지 제한 점을 가진다. 첫째, 내용타당도 검증만을 시행했다는 것 이다. 향후 연구에서는 국내 지역사회 거주 노인을 대상 으로 평가도구의 신뢰도와 타당도를 입증해야 할 것이다. 둘째, 내용이해도 확인을 위해 10명의 노인만을 대상으 로 설문을 시행하였다. 이는 설문 대상군의 제한적인 참 여도에 의한 것으로 판단되며, 본 평가도구를 위한 사용 자집단의 대표성을 확보하기 위해 더 다양한 연령층 및 많은 수의 표본을 통한 타당도 입증이 필요할 것으로 사 료된다. 또한 국내 노인 인구의 표준이 타국의 상황과 다를 수 있으므로 향후 표준화 연구를 통해 국내 표준치 와 절단 점을 제시해야 할 것이다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 체계적인 번안 과정과 전문가 및 사용자집단의 높은 타당도를 검증하여 한글판 DRACE를 완성함으로 써, 국내에 부족한 지역사회 연하장애 평가도구를 제시 하였다는 데 의의가 있다. 본 연구의 결과가 한글판 지역 사회 거주 노인의 연하장애 위험성 평가에 관한 향후 연 구를 위한 기초 자료로써 활용되기를 기대한다.