I.서 론

뇌졸중은 뇌혈관의 갑작스러운 폐색이나 출혈로 인해 뇌 조직이 손상되고, 이에 따라 다양한 복합적인 기능장 애가 나타나는 대표적인 뇌혈관 질환이다([Shin & Roh, 2013]). 건강보험심사평가원에 따르면, 2022년 뇌졸중 환자 수는 약 63만 명으로 2018년 대비 7.1% 증가하였 으며([Health Insurance Review & Assessment Service, 2023]), 이는 인구 고령화, 생활 습관의 변화, 그리고 의료 기술의 발달로 인한 생존율 향상 및 진단율 증가와 밀접한 관련이 있다([Choi et al., 2017]; [Kim & Lee, 2015]; [Kim & Lim, 2016]). 이와 같은 통계는 뇌졸중이 국내 보건의료체계에서 중요하게 관리되어야 하는 질환임을 보여주며, 예방 및 치료의 중요성을 말해 준다.

뇌졸중은 손상 기전이나 뇌 병변의 위치, 범위에 따라 매우 다양한 임상 증상을 보이며, 환자의 신체 및 인지기 능에 중대한 영향을 미칠 뿐 아니라 예후에 대한 예측을 어렵게 만든다([Carr & Shepherd, 2003]). 이러한 불확 실성은 심리적 불안을 유발하고 재활 과정에 부정적인 영향을 미치며([Feigin et al., 2016]), 자신에 대한 신뢰 와 재활 동기가 약화되는 정서적 스트레스를 겪을 수 있 다. 이는 불안, 우울, 좌절감 등으로 이어져 삶의 질을 저하시키며, 뇌졸중 환자들의 재활치료 전반에 걸쳐 지 속적인 부담을 주게 된다.

뇌졸중 환자의 약 80% 이상은 인지장애를 동반하며, 특히 집중력의 저하는 뇌손상 이후 가장 빈번하게 보고되 는 인지장애 중 하나로 알려져 있다([Cicerone, 1996]). 집 중력에 문제가 있는 뇌졸중 환자는 주변 환경의 여러 자극 에 대해서 적절히 반응하거나 특정 작업에 오랜 시간 동안 주의를 기울이는 것이 힘들 수 있으며([Fan et al., 2002]), 새로운 정보에 적응하거나 예상치 못한 상황에 대처하는 것의 어려움을 겪을 수 있다([Loetscher & Lincoln, 2013]). 집중력의 저하는 기억력, 문제 해결 능력 및 집행기 능과 같은 고차원적인 인지기능에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며, 이는 단순 작업뿐만 아니라 복잡한 활동 수행 시에도 상당한 제약을 초래할 수 있다. 집중력의 문제는 환자의 학습과 일상생활의 효율성을 저하시킬 뿐 아니라 사회 복귀 과정에서 장애요인으로 작용함으로써, 단순한 인지적 문제 그 이상으로 환자 개인의 기능회복에 장기적 인 영향을 미친다([Radomski & Trombly Latham, 2014]). 따라서 뇌졸중 환자의 집중력 문제를 개선하기 위 한 중재적 접근은 필수적으로 제공되어야 한다.

뇌졸중은 흔히 편마비를 초래하며, 이 중 대다수는 상 지기능의 손상을 동반한다([DeLisa et al., 2005]). 편마 비로 인해 주로 한쪽 팔과 손의 근력 약화, 감각 저하, 운동 협응력의 저하가 나타나며 이러한 손상은 기능적으 로 물체를 조작하거나 양손을 사용하는 일상생활활동 (Activities of Daily Living; ADL)을 수행하는데 있어 상당한 어려움을 야기시킨다([Carr & Shepherd, 2003]). 특히 양측 상지의 협력이 요구되는 활동 시 한쪽 상지의 마비로 인해 반대쪽 상지에 과도하게 의존하게 되고, 그 결과 비대칭적인 신체 사용 패턴이 형성될 수 있다. 이와 같은 패턴은 환자의 자세의 불안정성을 증가시키고 장기 적으로는 건측 상지에도 피로와 통증을 유발할 가능성이 있다([Lang & Schieber, 2004]). 더불어 상지의 감각 저 하와 협응력 부족으로 인해 식사하기, 옷 입기, 개인위생 과 같은 기본적인 ADL에서 반복적인 실패를 경험하게 된다([Bang et al., 2013]).

한편, 뇌졸중 후 자세조절 능력의 저하, 움직임 조절의 어려움, 비대칭적인 체중분포 등으로 인해 균형능력의 문제가 발생하게 되며, 이로 인하여 낙상의 위험성이 증 가한다([Goldie et al., 1996]). 낙상이란 일상생활에서 의도하지 않은 자세의 변화로 균형을 잃고 바닥에 주저앉 거나 넘어지는 것을 의미하며([Fuller, 2000]), 병원에 입원 중인 뇌졸중 환자의 14~39%가 낙상을 경험하며, 퇴원 후 6개월 이내에 70%가 낙상을 경험한다고 알려져 있다 ([Walsh et al., 2017]). 이러한 낙상 경험은 두려움과 회피 행동으로 이어지며([Gillespie et al., 2012]; [Rubenstein, 2006]; [Weerdesteyn et al., 2008]), 결국 활동 제한, 사회적 고립, 정서적 불안, 삶의 질 저하로 연결된다 ([Denkinger et al., 2015]; [Merchant et al., 2022]).

뇌졸중 발병 이후 환자가 겪을 수 있는 다양한 문제들 을 해결하기 위해서는 체계적인 재활치료가 필수적이다. 이 중에서도 작업치료는 환자의 일상생활 자립과 삶의 질 향상을 위해 핵심적인 역할을 한다. 작업치료는 신체 기능과 인지기능의 회복을 목표로 삼고, 전반적인 일상 생활 수행능력을 향상시켜 환자의 기능적 독립성을 증진 시키는데 중점을 둔다. 특히 손과 팔의 움직임과 조작능 력의 회복은 환자가 스스로 수행할 수 있는 활동의 범위 를 넓히며, 인지기능의 회복은 전반적인 재활 과정에서 자기 주도적 참여를 촉진시킨다([Steultjens et al., 2003]). 최근에는 작업치료의 효과를 극대화하기 위한 새로운 중 재방법으로 컴퓨터 기반 재활 중재가 주목받고 있으며, 그 중에서도 인지 자극과 신체활동을 통합적으로 제공하 는 상호작용식 메트로놈(Interactive Metronome; IM) 중재가 다양하게 활용되고 있다([Yu et al., 2017]). IM 중재는 1992년 소아 정신과 의사인 Greenspan에 의해 개 발된 컴퓨터 기반의 리듬감과 타이밍 훈련의 일종으로 청각 안내음 시스템에 따라 환자가 기준음에 맞춰 손이나 발로 반복적인 운동과제를 수행하도록 설계되었다([Alpiner, 2004]). 이는 시청각적 자극에 대한 피드백을 통해 뇌의 활성화를 촉진시키는 신경학적 근거를 제공한다([Alpiner, 2004]; [Debaere et al., 2001]). IM 중재는 인간이 운동 을 수행할 때 ‘타이밍(timing)’이라는 내적감각에 기초 한다는 이론을 근거로 하는데, 타이밍이란 주어진 자극 의 반응에 대한 정확성을 의미한다([Greenspan & Benderly, 1997]). 타이밍은 모든 행동(움직임)에 기반이 되는 필수적인 요소로 집중력, 운동계획과 같은 과정을 더 효과적으로 조직화 할 수 있게 한다([Cosper et al., 2009]).

IM 중재는 이러한 타이밍 능력을 강화하여 운동 협응 능력을 향상시키는 동시에, 시청각 자극을 통한 뇌 활성 화를 유도함으로써 집중력과 같은 인지기능 향상에도 긍 정적인 영향을 미친다([Greenspan & Benderly, 1997]). 이러한 효과로, IM 중재는 주의력결핍과잉행동장애 (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; ADHD), 뇌성마비, 지적장애, 파킨슨병, 경증 치매 등을 진단받은 다양한 대상자군 뿐만 아니라 스포츠 분야에서도 활용되 고 있다([Jung & Kang, 2023]; [Libkuman et al., 2002]; [Sommer et al., 2014]). [Park과 Kim (2018)]이 ADHD 아동 1명을 대상으로 진행한 단일사례연구에서는 IM 중 재 결과 자세조절과 글씨쓰기 수행에 긍정적인 효과를 나타낸 것을 볼 수 있었으며, [Ryu와 Kang (2020)]의 연 구에서는 실험-대조군 설계를 통해 ADHD 아동에게 IM 중재를 적용하였으며, 그 결과 실험군에서 대조군에 비 해 인지적 운동 수행능력 향상과 충동성 문제가 더 많이 개선되었음을 확인할 수 있었다. [Jung과 Kim (2013)]이 편마비 뇌성마비 아동 1명을 대상으로 진행한 단일사례 연구 연구에서는 양측 협응과 균형능력이 유의하게 향상 된 것을 확인할 수 있었다. [Bak과 Yoo (2016)]가 지적장 애 아동 2명을 대상으로 한 연구에서도 집중력과 단기기 억력에서 향상된 결과를 보여주었다. 또한 [Kim (2016)] 이 파킨슨 환자 2명을 대상으로 진행한 연구에서는 기억 력, 상지기능 및 균형능력에 긍정적 영향을 준 것으로 나타났으며, [Kim 등(2013)]이 경증 치매환자 3명을 대상 으로 진행한 연구에서는 IM 중재를 적용한 결과 3명의 환자 모두 기억력, 집중력, 사회적 상호작용 기술이 향상 된 것으로 나타났다.

이와 같이 여러 연구를 통해 IM 중재가 균형능력, 운동 조절 및 운동학습을 포함한 운동기능의 향상 외에도 집중 력 등의 인지기능 향상에도 효과적인 치료법인 것을 알 수 있었으나, 주로 아동을 대상으로 하거나 개별 실험연 구로 진행된 경우가 많았다. 국내에서 뇌졸중 환자를 대 상으로 진행된 연구를 살펴보면, [Jung (2019)]은 뇌졸중 환자에게 IM 중재를 적용한 결과 전두엽의 관리기능을 포함한 고위 인지기능에서 유의한 향상을 확인할 수 있었 으며, [Yu 등(2017)]은 만성기 뇌졸중 환자를 대상으로 IM 중재를 적용한 결과 상지기능과 ADL 영역에서 실험 군이 대조군보다 유의하게 향상되었다고 보고하였다. 이 와 같이 IM 중재를 뇌졸중 환자에게 적용한 사례가 있으 나 대부분 인지기능, 상지기능 및 ADL에 초점이 맞추어 져 진행되었고, 낙상에 대한 효능감이나 삶의 질과 같은 항목을 포괄적으로 살펴본 경우는 미비한 상황이다. 따 라서 본 연구는 기존 연구의 한계를 보완하고, IM 중재가 뇌졸중 환자의 집중력, 상지기능, ADL뿐만 아니라 낙상 효능감 및 삶의 질에 미치는 영향을 알아보고자 한다.

II.연구 방법

2.연구 절차

본 연구는 단일맹검(single-blind) 무작위 대조군 연 구로 진행되었다. 대상자 선정기준에 부합하는 20명의 뇌졸중 환자를 선정하여 컴퓨터 프로그램에서 무작위로 생성된 난수표를 이용하여 실험군과 대조군으로 배정하 였다. 각 대상자는 사전 동의 후 자신이 어느 군에 속했는 지 고지 받지 않은 상태로 연구에 참여하였으며, 실험군 과 대조군의 중재는 서로 다른 작업치료사에 의해 분리된 공간에서 개별적으로 진행되어 대상자 간 정보공유나 중 재 내용 비교가 발생하지 않도록 하였다. 대상자는 모두 재활병원에 입원하여 작업치료와 물리치료를 받고 있는 뇌졸중 환자로, 실험군에게는 전통적 작업치료 30분과 IM 중재 30분을, 대조군에게는 전통적 작업치료 30분과 과제 기반의 양측성 상지훈련 30분을 주 5회 총 20회기 실시하였다. 실험군과 대조군에게 동일하게 적용한 전통 적 작업치료에는 관절가동범위 및 근력 운동, 기능적 상 지 훈련, 일상생활활동 훈련 등이 포함되었다. 연구는 사 전평가, 중재, 사후평가의 순서대로 임상경력 3년 이상의 작업치료사 2명이 진행하였다. 본 연구의 책임자 외에 다른 치료사가 대조군을 담당하여 함께 중재를 시행하였 으므로 중재 간 비교의 공정성을 확보하기 위해 각 중재 자에게 사전교육을 시행하였다. 또한, 중재 제공 시 세션 시간, 빈도, 환경을 동일하게 유지하여 치료사 간의 차이 에 의한 편향을 최소화하고자 하였다. 본 연구의 절차는 다음의 그림과 같다(Figure 1).

Figure 1.Flow Chart of the Study

4.중재방법

1)상호작용식 메트로놈(IM) 중재

IM 중재는 청각 안내음 시스템에 따라 환자가 기준음 에 맞춰 손이나 발로 반복적인 운동 과제를 수행하도록 설계되었다. 본체(main control unit), 핸드 트리거, 탭 매트, 헤드폰으로 구성되어 있으며, 환자는 헤드폰을 착 용한 뒤 프로그램에서 나오는 일정한 메트로놈 기준음에 맞게 운동과제를 실시한다(Figure 2). 센서가 부착된 트 리거가 움직임의 정확도를 확인하며 이 과정에서 1/1000초 단위로 시간차이를 측정하고, 실시간으로 환 자에게 청각적·시각적 피드백을 제공함으로써 운동기 능과 감각기능의 통합을 촉진한다. IM 중재는 손, 발 또 는 손과 발의 협응 동작(손으로 박수를 치거나 발로 탭핑) 을 포함한 13가지의 운동과제를 통해 환자가 타이밍 능력 을 자연스럽게 습득하도록 돕는다([Alpiner, 2004]). 본 연 구에서는 손, 발, 손과 발의 협응 동작 13가지 중 뇌졸중 환자의 상황을 고려하고 선행연구에 근거하여([Yoo, 2016]), ‘양손, 건측 손, 환측 손, 건측 발끝, 건측 발뒤꿈 치, 환측 손/건측 발끝, 환측 발 균형’의 7가지 동작을 사용하였다(Table 1). 본 연구에서는 각 회기마다 30분 동안 훈련을 시행하도록 계획하였다. 프로그램에서 권장 하는 훈련 횟수인 주 3~5회와 효과적인 결과를 기대할 수 있는 최소 누적 터치 횟수가 16,000회 이상 되도록 설계하기 위하여 1가지 동작마다 3분으로 설정하였다. 기준음이 1분당 약 60회 정도 제공되므로 1회기 당 1,200회 이상을 터치할 수 있으며 주 5회 4주간 총 20회 기 시행하였을 때 24,000회 이상 터치 가능하여 효과적 인 결과를 기대할 수 있는 최소 기준선이 넘도록 하였다.

Figure 2.Execution Appearance and Training Screen

Table 1.IM Intervention

Motion	Methods
Both hand	In a standing position, clap your hands in a large circle in front of your chest to the standard note
Non-affected hand	In a standing position, move the unaffected hand in a circular motion to the reference tone and strike the ipsilateral pelvis
Affected hand	In a standing position, move the affected hand in a circular motion to the reference tone and strike the ipsilateral pelvis
Non-affected toe	With the healthy heel on the floor, tap the tap mat briefly with the tip of the toe to the reference note
Non-affected heel	Tap the tap mat briefly with the heel of your sound foot to the reference note
Affected hand / Non-affected toe	Tap the pelvis with the affected hand to the reference note, then briefly tap the tap mat with the toes of the healthy side to the next reference note
Affected foot	Balance on the affected foot and briefly tap the tap mat with the toes of the unaffected foot to the reference note

IM: Interactive Metronome.

2)과제 기반의 양측성 상지훈련

대조군에게는 과제 기반의 양측성 상지훈련을 선 자세 에서 숙련된 작업치료사와 1:1로 진행하였다. 대조군에 게 적용할 중재로 과제 기반의 양측성 상지훈련을 선정한 이유는 IM 중재와 비교했을 때 단순 수동적인 움직임 보다 과제 중심적이고 IM처럼 양측을 활용하는 활동이어 야 타당성이 있다고 생각하였다. 또한, IM은 운동과 인지 를 결합한 과제이므로 대조군도 이와 유사한 목적을 가진 과제를 적용해야 공정한 비교가 가능하다고 판단하였다. 대조군에게 제공된 과제는 [Lewis와 Byblow (2004)], [Stoykov 등(2009)]의 연구를 참고하여 선정하였다. 과제 들은 작업치료사가 환자의 기능과 치료실 환경에 맞게 선택하여 적용할 수 있도록 구성하였으며, 강도 및 난이 도는 실험군의 IM 중재와 최대한 유사하게 조정하였다. 치료사는 중재 진행 시에 양측 상지의 사용을 지속적으로 유도하고 어려움을 호소하는 경우 단서를 제공하였다. 대조군의 활동은 Table 2에 제시하였다.

Table 2.Task-Oriented Bilateral Upper Extremity Training

Motion	Methods
Wipe the desk with a towel	The subject holds two towels each and extends his arms forward, simultaneously rotating both arms outward and then inward
Push sanding	Reach out with both hands simultaneously, grab the sander's handle, push it forward, and then bring it back to its original position
Drinking demonstration	Hold the cups with both arms outstretched at the same time, bring them to your mouth and pretend to drink, then place the two cups side by side in the center of your body
Lifting the ball	Hold a 65 cm diameter gym ball with both hands, lift it above your head, and then put it down
Moving the stacking cone	Hold one stacking cone with both hands, then stack them one by one about 15 cm apart, moving 10 cones in succession
Cup stacking	Extend both hands simultaneously, grasp the outer cups on either side, and stack them on top of the cup next to them. Stack five cups in this manner

III.연구 결과

IV.고 찰

본 연구에서는 IM 중재가 뇌졸중 환자들의 집중력, 상지기능, ADL, 균형, 낙상 효능감 및 삶의 질에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 실험군에게는 전통적 작업치 료와 IM 중재를 실시하였고, 대조군에게는 전통적 작업 치료와 과제기반의 양측성 상지훈련을 실시하였다. 본 연구에서 실험군에게 적용한 IM 중재는 뇌졸중 환자의 상황을 고려하고, 선행연구에 근거하여 양손, 건측 손, 환측 손, 건측 발끝, 건측 발 뒤꿈치, 환측 손/건측 발끝, 환측 발 균형 총 7가지의 동작으로 구성하였다. 대조군도 실험군과 동일하게 선 자세에서 과제기반의 양측성 상지 훈련을 시행하였다.

연구 결과 IM 중재를 실시한 실험군과 과제기반의 양 측성 상지 훈련을 실시한 대조군 모두 중재 전·후 집중 력이 향상되었다. [Yu 등(2017)]은 뇌졸중 환자에게 IM 중재를 적용한 결과 주의집중 및 작업기억의 향상을 보고 하였으며, [Nelson 등(2013)]은 외상성 뇌손상 환자를 대 상으로 한 무작위 대조군 연구에서 IM 중재가 집중력, 즉각 회상, 지연 회상 등 인지기능 전반에 유의한 향상을 보였음을 보고하였다. 또한 [Kim 등(2013)]은 경도 치매 환자 2명을 대상으로 한 연구에서 IM 중재가 집중력과 기억력 향상에 효과적이었다고 보고하여 본 연구의 결과 를 뒷받침해 주었다. 과제기반의 양측성 상지훈련을 시 행한 대조군의 경우도 집중력의 향상을 보였는데 이는 [Seo (2014)]의 연구에서 과제기반의 상지 훈련을 적용한 결과, 집중력 항목을 포함한 전산화 인지검사에서 실험 군이 대조군에 비해 유의한 향상을 나타내었다고 보고된 바와 일치한다. 집단 간의 변화량을 보면 대조군과 실험 군에서 통계적으로 유의한 차이가 있음을 확인할 수 있었 는데, 이는 IM 중재의 강점이 반영된 결과로 해석 할 수 있다. IM 중재는 정확한 타이밍과 시청각 피드백을 제공하는 중재로, 뇌의 감각-운동 통합을 자극하고, 반복 적이고 구조화된 과제 수행을 통해 인지기능과 정서적 안정을 동시에 향상시킨다([Cosper et al., 2009]; [Reilly, 2016]). 특히 집중력 항목에서 향상이 두드러진 것은 IM 중재가 주의집중을 요구하는 다양한 과제를 반복 수행하 게 함으로써, 인지적 제어 능력과 반응 속도를 자연스럽 게 향상시킨 결과로 볼 수 있다([Cosper et al., 2009]).

중재 전·후 두 군의 상지 변화를 살펴본 결과 실험군 과 대조군 모두 유의한 향상을 보였다. 이는 두 가지 중재 가 모두 뇌졸중 환자의 상지 기능 회복에 효과적이었음을 시사한다. [Yu 등(2017)]은 IM 중재 후 뇌졸중 환자의 손 가락 조작능력과 상지의 전체 사용량 및 질적 점수가 유 의하게 향상되었음을 보고하였다. 대조군이 수행한 과제 기반의 양측성 상지훈련은 일상생활과 유사한 과제를 반 복 수행함으로써 상지 기능을 개선하는 중재 방법이며, [Song (2015)]의 연구에서는 이러한 훈련이 뇌졸중 환자 의 상지기능 향상에 효과적이었다고 보고하였다. [Kleim 과 Jones (2008)]는 반복 훈련이 신경 가소성을 향상시켜 운동기능 회복에 기여한다고 하였다. 따라서 실험군과 대조군 모두에게 공통적으로 포함된 구조화된 반복 과제 가 상지기능 향상에 기여한 것으로 사료된다. 상지기능 의 집단별 변화량 차이는 손가락 조작 항목에서만 나타났 는데 이러한 결과는 IM 중재가 정밀한 손가락 동작을 향상시켰다는 선행연구와 일치하며([Yu et al., 2017]), 리듬과 타이밍 피드백을 기반으로 한 활동이 손가락의 미세조작 움직임에 효과적임을 시사한다.

본 연구에서 사용한 K-MBI 검사 결과 실험군과 대조 군 모두 전반적으로 ADL 수행능력이 중재 후 향상되었 으나, 실험군은 K-MBI 모든 하위항목에서 유의한 향상 을 보인 반면, 대조군은 식사하기, 용변처리, 옷입기, 보 행, 이동 항목에서 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다. 집단 간의 변화량 차이를 검증한 결과에서도 용 변처리, 옷입기, 보행, 이동 및 총점에서 실험군의 변화량 값이 대조군에 비해 더 크게 나타났고, 통계적으로도 유 의한 차이를 확인할 수 있었다. IM 중재는 반복적인 시청 각적 자극에 맞춰 움직임에 대한 타이밍을 조절하도록 유도하며 이 과정에서 타이밍, 집중력, 실행기능 등의 인 지-운동 통합 능력이 활성화된다([Cosper et al., 2009]). 따라서 이러한 기전이 상지의 정밀한 협응력이 요구되는 식사하기, 옷입기 등의 ADL에서 기능적 향상으로 이어 졌고, 보행 및 이동과 같은 상·하지의 협응 동작에도 긍정적인 영향을 미친 것으로 해석된다. 선행연구에서도 IM 중재는 뇌졸중 환자의 ADL 수행능력을 유의하게 향 상시킨 것으로 보고되었다([Yu et al., 2017]). 대조군에 게 적용한 과제기반의 양측성 상지 훈련은 양측 상지의 대칭적 움직임을 반복하여 상지의 움직임 범위와 근력을 향상시키는데 중점을 두며, 운동의 시공간적 정밀성과 협응력보다 전체적인 상지 기능 향상에 초점이 맞추어져 있다([Lewis & Byblow, 2004]; [Stoykov et al., 2009]). 따라서 전반적인 상지 운동 기능을 개선하는데 효과적이 었으나, 보다 세부적인 상지의 협응력이 필요한 특정 ADL 수행에서는 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않 았다. 이러한 결과는 IM 중재가 정밀한 협응력과 시공간 적 정확성이 요구되는 활동에서 더 효과적이었음을 시사 한다.

실험군과 대조군의 균형 능력과 낙상 효능감의 변화를 살펴본 결과 두 군 모두에서 중재 후 통계적으로 유의한 향상을 보였다. 집단 간의 변화량은 유의한 차이가 없었 으며, 이는 균형능력과 낙상 효능감에 있어 특정 중재가 더 효과적이라기보다 둘 다 유사한 효과를 나타내었음을 시사한다. IM 중재는 청각 자극에 맞추어 손과 발의 움직 임을 정확한 타이밍에 맞춰 수행하도록 구성되어 있으며 이는 반응 정확도뿐만 아니라 신체 협응력을 증진시킨다 ([Cosper et al., 2009]; [Reilly, 2016]). 특히 본 연구에서 사용된 훈련 동작 중 ‘건측 발 끝’ 및 ‘환측 발 균형’ 과제 는 선 자세에서 체중 이동과 하지 협응을 포함하는 동작으 로, 동적 균형 조절 능력 향상에 기여한 것으로 해석된다. 대조군 또한 선 자세에서 다양한 협응이 필요한 상지의 움직임을 연습하였는데 이러한 활동이 균형조절에 긍정 적인 영향을 미쳤을 것으로 사료된다. [Shumway-Cook 과 Woollacott (2007)]은 하지의 반복적 움직임과 체중 이동을 포함한 훈련이 고유수용성 감각을 자극하며, 균 형 능력 향상에 효과적이라고 하였으며, 균형능력이 향 상되면 체간의 안정성이 더욱더 증가되고 이는 낙상에 대한 효능감을 높여준다고 하여 본 연구 결과를 뒷받침해 주었다.

중재 전·후 두 군의 삶의 질의 변화를 살펴본 결과 실험군은 시야를 제외한 삶의 질의 모든 하위 항목과 총 점에서 유의한 향상을 보였고, 대조군 역시 시야와 성격 을 제외한 대부분의 하위 항목과 총점에서 유의한 향상이 나타나 두 군 모두 전반적인 삶의 질이 향상된 것을 확인 할 수 있었다. 하지만 집단 간의 변화량 차이를 검증한 결과, 실험군은 이동성, 기분, 사회적 역할, 사고력, 상지 기능, 생산활동과 총점 등 대부분의 삶의 질 항목에서 대조군보다 통계적으로 유의하게 큰 변화량을 나타내었 다. 이러한 결과는 IM 중재가 단순히 신체적인 기능 회복 뿐만 아니라, 정서적 측면과 생활 만족도에서 보다 폭넓 은 영향을 미쳤다는 점에서 의의가 있다. 삶의 질은 단순 한 신체기능 상태를 넘어 심리적 안정, 자율성, 사회적 역할 수행 등 다양한 요소로 구성된다([World Health Organization, 1997]). 특히 성격 항목은 개인의 감정 표현, 자율성, 타인과의 상호작용 등과 관련되며, 이는 실제 일상생활활동과 밀접하게 연관이 있다([Carver & Scheier, 1990]; [Digman, 1990]; [McCrae & Costa, 1996]). 본 연구에서 대조군은 ADL 항목 중 식사, 화장실 사용, 옷입기, 보행, 이동 등에서 통계적으로 유의한 향상 을 보이지 않았는데, 이는 자립성과 환경 적응 경험 부족 으로 이어져 삶의 질 중 성격 영역의 변화에도 영향을 준 것으로 해석된다([Katz et al., 1963]; [Lawton & Brody, 1969]). 반면, IM 중재는 반복적이고 구조화된 과제를 통해 정확성, 집중력, 반응 속도 뿐 아니라 자기 효능감을 강화할 수 있는 훈련으로 설계되어 있어 ([Cosper et al., 2009]; [Reilly, 2016]), 신체기능 향상뿐 만 아니라 개인의 자율성과 삶의 의미 회복 등 다차원적 으로 삶의 질 개선에 긍정적으로 작용했을 것으로 사료된 다([Gangwani et al., 2022]). [Elston 등(2010)]은 파킨슨 병 환자에게 metronome 중재를 적용한 결과 상지기능 과 균형 능력뿐만 아니라, 삶의 질에서도 향상이 있음을 보고하여 본 연구의 결과를 뒷받침하였으며, 이는 IM 중 재가 기능 회복을 넘어 전반적인 생활 만족도 향상에도 기여할 수 있는 중재임을 시사한다.

본 연구를 통해 IM 중재가 뇌졸중 환자의 집중력, 상지 기능, ADL, 낙상 효능감 뿐만 아니라 삶의 질에도 긍정적 인 효과를 나타낸 것을 확인할 수 있었으나 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 실험군과 대조군의 중재 내용에 다 소 차이가 있어 결과 비교 및 해석 시 보다 신중하게 접근 할 필요가 있다. 둘째, 연구 대상자 수가 적어 본 연구의 결과를 모든 뇌졸중 환자로 일반화하기에는 무리가 있다. 셋째, 추적 조사를 실시하지 않아 중재로 인한 장기적인 효과를 알아볼 수 없었다. 넷째, IM은 다소 고가의 장비 이기 때문에 보편적으로 활용하기에는 어려움이 있다. 이러한 제한점을 보완하기 위해 향후 연구에서는 두 군 간의 중재 내용 및 강도에 편향이 발생하지 않도록 최대 한 동등하게 설계할 것이며, 둘째, 보다 다양한 지역 및 많은 기관에서 대상자를 모집하여 연구 결과를 일반화 할 수 있도록 할 것이다. 셋째, 중재가 끝난 후에도 효과 의 지속성을 검증할 수 있는 평가를 추가로 할 것이며, 장기 효과를 확인하여 중재 표준화 매뉴얼의 개발을 진행 할 것이다. 마지막으로 메트로놈의 음원을 활용하여 신 체 과제를 구성해 보는 대안적인 방법도 활용해 볼 것이 다. 이러한 비용 효율적인 방법을 다양하게 개발한다면 보다 임상적인 활용성과 접근성을 높일 수 있을 것으로 기대한다.

V.결 론

본 연구는 뇌졸중 환자의 특성을 고려하고 근거에 기 반하여 IM 중재를 재구성함으로써 제한된 치료시간에 신체기능, 인지기능 및 다양한 영역에 도움을 주어야 하 는 작업치료사들에게 실질적으로 사용할 수 있는 중재 지침을 제시했다는 것에 의의가 있다. 본 연구의 절차 및 결과를 바탕으로 IM 중재가 임상적으로 유용한 지침 이 되기 위해서 몇 가지 기준을 제시하고자 한다. 적용대 상은 뇌졸중 발병 후 급성기를 지난 경우, 스스로 서 있는 자세 유지가 가능한 경우가 좋으며, 단순한 신체 인지 뿐만 아니라 심리적 기능을 통합적으로 다루는 중재 전략 이 필요할 때 보조적 치료로 사용하는 것이 효과적이다. 또한, 전통적 작업치료와 병행할 수 있을 때 치료의 효과 를 극대화 시킬 수 있다. 본 연구의 대상자는 뇌졸중 진단 후 3개월 이상 경과한 환자로, 급성기 환자에게 자연적으 로 나타나는 신경학적 회복 보다는 중재로 인한 변화가 나타났을 가능성이 크다. 따라서, 본 연구에서 확인된 집 중력, 상지기능, 일상생활활동, 낙상 효능감 및 삶의 질의 향상은 IM 중재가 뇌졸중 환자들에게 효과적인 재활 전 략임을 시사한다.