서 론
연하장애는 구강에서 위(gastric)까지 음식물을 이동 시키는 과정에서 안정성과 효율성에 영향을 주는 모든 문제와 증상을 일컫는 말로(Baijens et al., 2016; Seo et al., 2020) 해부학적 구조의 이상, 신경학적 영역에서 의 감각·운동·인지 및 행동 등에 문제가 있을 경우 증 상이 나타나기도 한다(Speyer et al., 2022). 연하재활 치료는 주로 의료 환경 내에서 시행되었으나, 최근에는 지역사회 중심 재활 접근의 중요성이 대두되며 보건소를 중심으로 지역사회 내 연하장애 환자에게 체계적인 평가 와 중재가 활발히 이루어지고 있다(Min et al., 2021, 2022, 2023; Seo et al., 2020).
지역사회 내에서 연하장애는 일반 노인을 비롯하여 치 매, 뇌졸중과 같은 신경학적 질환을 가지고 있는 노인에 게 폭넓게 나타나며(Riera et al., 2021), Min과 Son (2022)은 지역사회 연하장애 평가 대상자로 치매 노인, 지역사회 거주 노인 및 성인 등으로 매우 다양하였고, 그 중 연하장애 유증상자도 포함되어 있다고 보고하였다. 특히 노인장기요양보험에서 제시하는 노인성 질환은 치 매, 파킨슨병, 뇌혈관 질환 및 기저핵의 기타 퇴행성 질환 으로 이러한 질환들은 노인들의 삼킴 능력과 밀접한 관련 이 있으며(National Health Insurance Service, 2022), 이는 대상자들의 흡인 및 폐렴 증가, 건강 악화, 영양 관리 문제, 독립적 일상생활 참여 저하, 삶의 질 저하, 심리-사회적 문제 등을 유발할 수 있어 적극적 관리가 필요한 실정이다(Min & Son, 2022; Namasivayam-MacDonald & Shune, 2018; Spencer et al., 2021).
지역사회 연하장애 유병률은 대상군, 기준 점수, 적용 된 평가도구에 따라 달라질 수 있어(Riera et al., 2021) 평가도구의 내용 및 구성에 대한 이해를 바탕으로 적합한 도구의 선택과 적용이 필요하다. 최근 선행연구를 살펴 보면 지역사회에 거주하는 대상자를 위한 연하장애 평가 개발과 신뢰도와 타당도가 입증된 기존 평가를 활용하여 지역사회에서 연하장애 실태를 파악하는 연구들이 지속 적으로 시행되고 있다(Park et al., 2015). 또한 간단한 선별 검사를 통한 연하장애 유병률 조사(Min et al., 2023), 뇌졸중 대상 연하장애 평가도구 고찰(Bahat et al., 2019; Garand et al., 2020; Hong & Cha, 2010; Park et al., 2015; Sunata et al., 2020), 요양 시설 노인을 대상으로 한 선별 검사 고찰(Park et al., 2015), 치매 노인을 대상으로 한 연하장애 평가 리뷰(Seo & Woo, 2020) 등 지역사회에서 활용 가능한 연하장애 평 가를 체계적으로 분석하려는 노력이 지속적으로 이루어 지고 있다.
연하장애 평가도구는 삼킴 능력을 직접적으로 평가하 는 물 삼키기 검사, 삼킴 능력 검사 등 직접 평가와 자가 기입식 설문지를 통해 연하장애 증상을 선별하거나 확인 하는 간접 평가로 나뉜다. 지역사회에서는 인두기에 초 점을 맞춘 비디오 영상 투시 검사(Videofluoroscopic Swallowing Study; VFSS), 광섬유 내시경 검사(Fiberoptic Endoscopy: FEES)와 같은 장비나 전문 촬영 환경, 촬영 전문가의 참여가 필요한 도구적 평가 활용이 어렵다는 특성에 따라 간단한 선별 검사 및 연하장애 증상을 대상 자에게 직접 확인하는 자가 기입식 설문 평가가 우선시 되며 높은 빈도로 활용되고 있다(Min & Son, 2022).
최근 건강관리 체계는 의료 중심에서 지역사회 중심으 로 변하고 있고 지역사회 대상자는 노인, 기존 질환자, 치매 등으로 다양하기 때문에 체계적이고 개별적인 지역 사회 연하재활의 선제적 평가, 중재의 필요성 및 중요성 에 대한 비중이 높아지고 있다(Min et al., 2021). 하지 만 선행 연구에서는 의료 재활 환경에서의 주요 연하재활 치료 대상인 뇌병변 질환자를 대상으로 하거나 요양시설 에 거주하는 노인들을 대상으로 연하평가를 실시한 연구 가 대부분으로 지역사회 거주 대상자를 평가하기 위한 평가도구의 체계적 고찰은 부족한 실정이다(Jo et al., 2016; Kim & Kim, 2019; Park et al., 2015; Yim et al., 2014). 지역사회 연하장애 평가에 대한 선행 연구 로는 Min과 Son (2022)이 주제범위 문헌고찰(scoping review)방법을 활용하여 지역사회 연하장애 평가에 대 해 광범위하게 조사한 바 있다. 그러나 이 연구 역시도 체계적 고찰을 진행하지 않아 각 평가 도구들의 평가 항 목에 따른 지역사회 연하장애 평가 활용성 및 적합한 도 구 소개 등은 부족하였다.
따라서 본 연구의 목적은 지역사회 환경에서 진행된 질문지 형태의 연하장애 평가의 체계적 고찰을 통해 연하 장애평가 도구의 종류, 목적, 문항 구성, 특성 및 활용성 에 대해 알아보고 이를 통해 지역사회에서 활용 가능한 연하장애 평가를 분석하여 제시하고자 한다.
연구 방법
1.자료 수집 기준 및 과정
Pubmed, ProQeust, Embase, Research Information Sharing Service (RISS)의 원문제공 서비스를 이용하여 2011년에서 2023년에 투고된 논문을 대상으로 영어로 community based dysphagia, screening, assessment, elderly, dementia, 한글로 지역사회, 판별, 평가, 검사, 노인, 치매 등의 주요 검색어를 조합하여 검색하였다.
선정 기준
논문 선정 기준은 다음과 같다.
① 지역사회 연하재활 환경에서 사용된 연구
② 평가 항목이 있는 질문지 형태의 평가도구
③ 평가도구의 세부 문항 확인이 가능한 연구
④ 전문이 한글 또는 영어인 연구
제외기준
논문 제외기준은 다음과 같다.
① 고찰 및 메타분석 연구
② 학위논문, 포스터, 학술대회 발표, 연구보고서 등
③ 전문이 없거나 평가 항목 확인이 어려운 연구
④ 상업적 제품 도구에 관한 연구
⑤ VFSS, FEES 등 영상학적 검사나 물 삼키기 검사 등 삼킴 능력과 병적 증상, 흡인의 위험성 등 인두 단계 기능만을 평가하는 도구
검색 과정 및 선정
본 연구는 2022년 발표된 “지역사회 대상 연하재활 검사 동향: 주제범위 문헌고찰(Min & Son, 2022)”의 후속 연구로 진행되었다. 2024년 2월 19일부터 2월 25 일까지 Pubmed, ProQuest, Embase, RISS에서 1차 확인 후 회색 문서 확인을 위해 구글 스칼라에서 추가로 조사하였다. 주요 검색어는 “Community” AND (“Elderly” OR “Aged” OR “Older adults”) AND (“Dysphagia” OR “Swallowing Disorder” OR “Deglutition Disorder”) AND (“Assessment” OR “Evaluation” OR “Screening” OR “Tool”)로 하였다. 국내의 경우 지역사회, 노인, 연 하장애, 삼킴장애, 평가, 검사, 판별 등을 조합하여 확인 하였다. Pubmed 275편, ProQuest 611편, Embase 1,262편, RISS 22편으로 총 2,170편의 논문이 확인되 었다. 1차로 제목과 초록 확인을 통해 주제와 관련이 없 는 1,653편, 중복 272편의 논문을 제외하였다. 1차 분석 과정을 거친 245편을 대상으로 2차로 원문을 분석하여 최종 40개 논문, 13개의 질문지 형태의 연하장애 평가도 구를 확인하여 기초 정보를 추출하였다(Figure 1).
2.분석 과정
질 평가
문헌 고찰을 통해 수집된 지역사회 연하장애 평가도구 들의 질 평가를 Terwee 등(2007)이 제시한 건강 상태 측 정 도구의 평가 기준(quality criteria for measurement properties of health status questionnaires)의 근거 표에 제시된 8가지 기준인 1) 내용 타당도(content validity), 2) 내적 일관성(internal consistency), 3) 준거 타당도(criterion validity), 4) 구성 타당도(construct validity), 5) 재현성(reproducibility)으로서의 합치도 (agreement)와 신뢰도(reliability), 6) 반응성(responsiveness), 7) 바닥 또는 천장 효과(floor and ceiling effects), 8) 해석 가능성(interpretability)을 토대로 반 복 연구를 위한 충분한 정보가 제공되었는지 확인하였다. 평가도구의 질 평가는 본 연구의 연구자 2명(Min, Son) 이 독립적으로 시행 후 교차 평가를 진행하였다. 평가 결과가 일치하지 않을 경우 대면 회의를 통해 함께 검토 하여 일치된 결과를 도출하도록 하였다. Terwee 등(2007)이 제시한 각 기준 항목은 양호(positive, +), 불 량(negative, -), 명확하지 않음(indetermine, ?), 제시 하지 않음(no information, 0)의 4가지로 평가하였다.
연구 결과
1.분석 대상 논문의 내용 및 특징
지역사회 연하장애 관련 연구는 총 40편이었다. 연구 대상은 일반 노인, 연하장애 노인, 치매 노인, 지역사회 대상자 등 다양하였다. 선정된 평가도구는 총 13개였다. 사용된 평가도구의 문헌 개수는 Eating Assessment Tool-10 (EAT-10) 24편, Dysphagia Risk Assessment for the Community-dwelling Elderly (DRACE) 4편, Dysphagia Handicap Index (DHI), Edinburgh-Feeding Questionnaire (Ed-FED), MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI), Minimal Eating Observation Form-Version II (MEOF-II), Sydney Swallow Questionnaire (SSQ)는 2편, 나머지는 1편이었다 (Table 1).
Table 1.
Community-based Dysphagia Assessment Tool in Articles
[i] EAT-10: Eating Assessment Tool-10, DRACE: Dysphagia Risk Assessment for the Community-dwelling Elderly, DHI: Dysphagia Handicap Index, Ed-FED: Edinburgh-Feeding Questionnaire, MDADI: MD Anderson Dysphagia Inventory, MEOF-II: Minimal Eating Observation Form-Version II, SSQ: Sydney Swallow Questionnaire, DDS: Dysphagia Disorder Survey, DSQ: Dysphagia Screening Questionnaire for Older Adults, MISA: McGill Ingestive Skills Assessment, SCREEN-II: Seniors in the Community: Risk Evaluation for Eating and Nutrition, SMAP: Swallowing Monitoring & Assessment Protocol, STPCD: Screening Tool for Pre-Clinical Dysphagia in Community Dwelling Older Adults
2.연하장애 평가도구 질 검정
타당도, 신뢰도, 내적 일관성, 반응도, 바닥 및 천장 효과, 해석 가능성 등 총 9개 항목에 대한 결과를 확인하 였다. 각 1점으로 9점 만점 기준 3점 1개, 4점, 7점 각 2개, 5점, 6점이 각 4개였다(Table 2).
Table 2.
Methodological Quality of Measurement Properties
[ii] EAT-10: Eating Assessment Tool-10, DRACE: Dysphagia Risk Assessment for the Community-dwelling Elderly, DHI: Dysphagia Handicap Index, Ed-FED: Edinburgh-Feeding Questionnaire, MDADI: MD Anderson Dysphagia Inventory, MEOF-II: Minimal Eating Observation Form-Version II, SSQ: Sydney Swallow Questionnaire, DDS: Dysphagia Disorder Survey, DSQ: Dysphagia Screening Questionnaire for Older Adults, MISA: McGill Ingestive Skills Assessment, SCREEN-II: Seniors in the Community: Risk Evaluation for Eating and Nutrition, SMAP; Swallowing Monitoring & Assessment Protocol, STPCD: Screening Tool for Pre-Clinical Dysphagia in Community Dwelling Older Adults
본 연구에서 조사된 13개의 연하장애 평가도구에 대 한 질 평가 항목 중 내용 타당도는 5개의 평가도구(38.5%) 에서 보고되었으며, 평가의 목적, 문항 선정 기준, 관련 전문가의 참여 정도와 같은 정보가 포함되어 있었다. 6개 (46.1%)의 평가도구에서는 명확하지 않았으며, 2개(15.4%) 는 해당 정보가 제시되지 않았다. 평가도구 전체 영역과 각 하위 영역에 대한 내적 일관성은 10개(76.9%)의 도구 에서 요인분석(factor analysis)이나 Cronbach’s α로 제시하였으나 SSQ의 개발 문헌에서는 정보가 제공되지 않았으며, Swallowing Monitoring & Assessment Protocol (SMAP), Seniors in the Community: Risk Evaluation for Eating and Nutrition (SCREEN-II) 은 내적 일관성의 검증 정보를 보고하지 않았다.
해당 도구의 평가 결과를 다른 기준 도구(gold standard) 를 통해 평가한 결과와 관련성을 확인하는 준거 타당도는 9개(69.2%)의 도구에서 시행되었다. 그러나 Ed-FED는 정보 제시가 명확하지 않았으며, McGill Ingestive Skills Assessment (MISA), Dysphagia Disorder Survey (DDS), Dysphagia Screening Questionnaire for Older Adults (DSQ)에서는 준거 타당도가 제시되지 않 았다. 해당 평가도구에서 측정하려는 구성 개념을 실제 로 측정하여 가설 검증이 제시되는지를 평가하는 구성 타당도는 9개(69.2%)의 평가도구에서 보고되고 있었다. 반면 DSQ, EAT-10, DHI, MISA에서는 평균값이 제시 되지 않아 정보가 불충분하거나 제시되지 않은 것으로 분류하였다.
재현성은 합치도와 신뢰도로 평가된다. 합치도는 측정 오차로 판단하며, 표준오차를 통해 측정값을 제시하거나 반복 측정을 통해 합치도를 높인 평가도구는 11개 (84.6%)로 확인하였다. Ed-FED와 DSQ는 합치도에 대 한 정보가 불충분하였다. 신뢰도는 ICC 또는 가중 카파 계수(weighted kappa coefficient) 제시를 기준으로 판단하였으며, 그 결과 8개(61.5%)의 연구에서 신뢰도 의 상관계수를 제시한 것으로 나타났다.
반응성은 상황의 변화에 따른 변경 사항 측정 여부를 파악하는 것으로 본 연구에서는 13개 평가도구 중 3개 (23.1%)에서 보고되었다. 바닥 및 천장 효과는 최저점과 최고점이 각각 15% 미만인 경우 양호한 것으로 판단하는 데 DHI에서만 결과 값을 제시하였고 DDS의 경우 명확 한 정보가 제시되지 않았으며, 11개(84.6%)의 평가도구 에서는 바닥 및 천장 효과를 제시하지 않은 것으로 나타 났다. 해석 가능성은 하위 그룹이 적어도 4개 이상이 되 어야 양호한 것으로 평가가 이루어지며, 13개(100%)의 평가도구 모두 이를 만족하는 것으로 조사되었다.
3.연하장애 평가도구 기본 정보
총 13개 평가도구의 개발, 표준화 연구를 분석한 결과 대상자(target population)는 33~2,600명으로 다양하 였다. 모든 평가도구가 신뢰도 또는 타당도 확인 과정을 거쳤으며 5개 도구는 민감도, 특이도를 확인하기도 하였 다. 총점은 10~1,700점의 분포를 보였으며 3개 도구는 준거 점수 (cut-off)를 제시하여 임상 환경에서 판별을 위한 활용이 가능하도록 하였다. 전체 13개 중 7개 도구 (4, 5, 6, 7, 10, 11, 13)는 지역사회 또는 노인을 대상으 로 개발된 도구였으며, 나머지 6개는 뇌병변, 두경부암 대상자의 연하장애 평가를 위해 개발된 도구를 지역사회 환경에서 사용한 것이었다(Table 3).
7개(53.8%)의 평가도구는 연하장애 환자를 대상으로 적용하였고, 6개(46.2%)의 평가도구는 지역사회에 거주 하는 노인을 대상으로 시행되었다. 평가도구 개발 연구 에 종결 평가까지 참여한 대상자 수는 33~2,600명으로 연구마다 차이가 큰 것으로 나타났다. 평가도구의 내적 일치도(internal consistency)를 α값으로 제시한 문헌 은 11개(84.6%)였으며 SMAP, SCREEN-II에서는 제시 되지 않았다. 검사-재검사 혹은 검사자 간 신뢰도는 7개 (53.8%)의 평가도구에서 제시하였다. 다른 평가도구와 의 타당도를 검정한 도구는 9개(69.2%)였다. SSQ, EAT-10, MDADI, SCREEN-II, DDS 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity) 확인이 이루어졌다. 각 평가도구 총 점은 11점부터 1,700점까지 다양하였으며, 총점이 제시 되지 않은 문헌은 2개(15.4%)였다. 준거 점수(cut-off) 에 대한 연구가 이루어진 평가도구는 SSQ, EAT-10, SCREEN-II 3개(23.1%)였다.
이 중 국내 번안 및 표준화된 도구는 K-EAT-10 (Noh et al., 2022)으로 확인되었다. 또한 본문에는 포함되지 않았지만, 행동 관찰에 기반하여 치매 환자의 식이 문제 를 파악할 수 있는 평가도구인 Korean Eating Behavior Scale (K-EBS), Korean Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia Scale (K-EdFED), Korean Feeding Difficulty Index (K-FDI)가 Seo와 Woo (2020)에 의 해 한국판으로 개발된 바 있다.
4.평가 영역
13개 평가도구의 하위 척도 및 항목을 분석하여 평가 영역을 분석하였다. 평가 영역은 14영역으로 분류할 수 있었다. 삼킴 관련 3영역(삼킴 기능, 안전한 삼킴, 삼킴 정도), 음식 관련 2영역(음식 처리, 음식), 식사 시간, 침 흘림, 삶의 질, 감정, 영양, 구강 건강, 감각, 자세, 기타였 다. 기타에는 역류와 음성 변화, 인지 능력, 신체 능력, 사회적지지 등이 포함되었다(Table 4). 식사 시간 영역 (11개), 삼킴 기능 영역(9개), 음식 영역(8개)을 평가하는 도구들이 많았으며 삼킴 정도, 구강 건강, 감각은 각각 1개의 도구에서만 평가하는 영역으로 확인되었다. 평가 도구에 따른 영역 분포는 1개 평가도구를 제외한 모든 평가도구에서 3~9개 영역을 평가하는 것으로 조사되었 다. 5개 영역을 평가하는 평가도구가 5개로 가장 많았다.
고 찰
본 연구는 체계적 고찰을 통해 지역사회 연하재활 환 경에서 사용된 연하장애 평가도구 중 질문지 형태로 이루 어진 13개의 지역사회 연하장애 평가도구의 기본 정보, 심리측정 요소와 평가 영역을 확인하여 그 활용성을 분석 하였다.
본 연구에서 분석한 13개의 지역사회 연하장애 평가 도구의 질은 건강상태 측정도구 평가기준(Terwee et al., 2007)을 통해 평가하였다. 총 9개의 심리측정 요소 항목 중 7개 항목 2개(DHI, DDS), 6개 항목 4개(SSQ, MEOF-II, SCREEN-II, STPCD), 5개 항목 4개(DRACE, SMAP, MDADI, DSQ)로 대부분 평가도구의 질이 양호 한 것으로 판단된다. 반면 EAT-10, MISA는 4개 항목, Ed-FED는 3개의 항목만을 충족하여 질 평가와 관련된 내용이 다소 불충분한 것으로 나타났다. 그러나 EAT-10 은 그 활용성을 바탕으로 가장 많이 사용되고 있으며, K-EAT-10에서는 신뢰도, 타당도 등 국내 표준화 과정 을 거친 것으로 확인되었다(Noh et al., 2022). 연구에 참여한 대상자는 33~2,600명으로 연구마다 차이가 매 우 컸는데 이 역시 대상자 수에 따른 표준화 과정의 신뢰 성에 영향을 줄 수 있기 때문에 추후 다양한 지역사회 연하장애 평가도구의 정확한 번안 및 국내 환경에 맞는 표준화 과정이 필요하다.
평가도구 개발 과정에서 지역사회 대상자를 기준으로 개발된 평가는 6개였으며, 대상자는 모두 지역사회 거주 노인이었다. 일반 연하장애 환자를 대상으로 한 연하장 애 평가도구를 지역사회 환경에서 활용한 경우도 7건으 로 더 많아 지역사회 대상자에게 적합한 전문적인 연하장 애 평가도구 개발 및 사용이 필요할 것으로 생각된다. 지역사회 연하재활은 대상이 정상적인 노화 과정을 겪는 일반 노인, 치매 환자, 기존에 연하장애를 가지고 있던 질환군 등 다양하며 연령 역시 노인에 국한된 것이 아니 다. 또한 지역사회 연하재활은 연하장애의 예방 및 교육, 선별 후 전문 기관 연결 등 의료 기관 재활 중심의 연하재 활과 목표가 다르기 때문에 지역사회 연하장애를 전문적 으로 확인할 수 있는 평가도구 활용이 중요할 것으로 보 인다. 대부분의 평가도구에서 내적 일치도(11개 도구), 검사-재검사 신뢰도 또는 검사자간 신뢰도(7개 도구), 타 당도(9개 도구) 확인 과정이 이루어져 표준화 과정을 거 쳐 신뢰롭고 타당한 지역사회 연하장애 평가도구임을 확 인할 수 있었다. 이 중 3 도구(SSQ, EAT-10, SCREEN-II)는 준거 점수(cut-off)를 제시하여 연하장애 정도를 판별할 수 있는 근거를 제시하기도 하였다.
선행연구들에서 확인한 평가도구 문항을 확인, 분석한 결과 평가 영역은 총 14영역이었으며, 평가도구별 평가 영역은 1~9개로 다양하였다. 1개의 평가도구를 제외한 12개 평가도구의 평가 영역은 3~9개로 다양한 영역을 종합적으로 평가하고 있었다. 특히 5개 영역 이상을 평가 하는 평가도구가 9개(69.2%)로 많았다. 가장 많이 평가 되는 영역으로는 식사 시간(11개 도구), 삼킴 기능(9개 도구), 음식(8개 도구) 순으로 많았다. 이는 기존 연하장 애 평가에서 진단 기준으로 많이 활용되는 VFSS 등의 도구적 평가, 3-온스 물 삼키기 검사, 거스 삼킴 판별 검사 등 안전한 삼킴에 초점을 둔 삼킴 검사와 달리 지역 사회 대상자의 연하장애 평가를 위해 다양한 영역을 복합 적으로 평가하는 것이 중요함을 시사한다.
연하장애 평가는 안전한 삼킴을 선별하고 평가하는 전 통적인 방법이 우선되어 왔다. 그러나 본 연구에서 확인 된 평가 영역은 기본적인 삼킴 능력 및 안전한 삼킴, 음식 관련 항목 외에 감각, 자세, 인지, 각성 등 연하에 기본적 인 영향을 줄 수 있는 요소들뿐 아니라, 삶의 질, 사회 감정적 요소, 그리고 약물을 처리하는 능력까지 종합적 으로 확인하고 있다. 이는 지역사회 연하장애 대상자가 뇌병변이나 두경부암 등 직접적으로 삼킴 능력에 영향을 주는 급성기 상태의 환자군이 아니며, 또한 장기 요양 시설에서 오랜 시간 누워서 생활하는 노인을 대상으로 하지 않았기 때문으로 생각되며 연하장애 대상자의 건강 상태 및 생활 환경에 따라서 적합한 연하장애 평가를 선 택해야 함을 의미한다. 더욱이 보건소 등 지역사회에서 지역사회 거주 노인, 경도 인지 장애, 치매 등 직접 지역 사회 연하재활 대상자를 만나야 하는 지역사회 작업치료 사 등의 연하재활 전문가의 종합적인 연하장애 평가 선정 이 중요하며 이를 위한 지역사회 연하장애 평가의 체계적 인 분석이 중요할 것으로 보인다. 몇몇 연구에서는 영양 상태, 위식도 역류, 목소리 변화 등을 추가로 확인하여 연하장애 증상 및 기능 뿐 아니라 그로 인해 나타날 수 있는 다양한 상태 변화를 알아보기도 하여, 연구자 및 개발자의 전문 분야, 관심 주제에 따라서 다양한 영역의 평가 역시 이루어짐을 알 수 있었다. 이는 안전하고 효율 적인 삼킴이라는 연하재활치료의 주요 목표를 달성하기 위하여 한 가지 평가가 아닌 복합적인 영역의 종합 평가 가 필요함을 보여준다.
지역사회 연하장애가 아닌 다른 질환의 연하장애 환자 에게 활용되었던 연하장애 검사 체계적 고찰 선행 연구에 서도 SSQ, EAT-10, DRACE 등의 평가도구들이 활용되 고 있음을 확인하였다(Jo et al., 2016; Riera et al., 2021). 그 중 DRACE는 지역사회 거주 노인들을 주 대상 으로 연하장애 측정을 위한 목적으로 개발된 설문을 통한 연하재활 평가도구로 구강 준비기부터 식도기까지 연하 장애 정도의 종합적인 평가가 가능하다(Morisaki, 2017). 또한 바델 지수(Barthel index)와 3온스 물 삼킴 검사와 도 유의한 상관관계를 가지고 있어(Miura et al., 2007) 국외에서의 사용 빈도가 높게 나타난 것으로 사료된다. 그러나 많은 평가도구가 지역사회 연하장애 대상자를 특 정하지 않거나, 노인, 치매 등 특정 질환을 대상으로 개발 된 평가도구이기 때문에 전체 대상을 통해 활용이 가능한 지를 확인하는 타당화 과정이 이루어져야 한다는 문제가 있다. 이렇듯 지역사회 연하장애 대상자는 일반 노인, 치 매 등 인지 장애, 기존 질환 보유자 등 다양하기 때문에 그 특성에 따른 복합적이면서도 정확한 평가도구 활용이 중요하다고 볼 수 있다. 그 예로 평가도구 중 치매 노인을 대상으로 개발된 Ed-FED가 있었다. Ed-FED는 다른 평 가도구들과 달리 치매 노인의 특징인 행동 조절 영역을 평가하는 연하장애 평가도구로 치매 노인의 경우 삼킴 기능에 관련된 문제와 함께 식사 시간 중에 나타날 수 있는 섭식 행동 문제 평가 확인 역시 중요함을 알 수 있 다. 치매 노인의 경우 섭식 시간에서의 행동 관리가 주요 문제인데 이는 기억력, 주의집중력, 판단력 등 인지 저하 가 원인이 될 수 있다(Seo & Woo, 2020). 따라서 식사 시작, 주의력, 스스로 먹기, 도구 사용, 식사 중 문제 행동 등 치매 증상에 따른 섭식 문제를 확인하는 별도의 평가 가 필요하다.
본 연구 결과를 통해 표준화 과정과 사용이 전 세계적 으로 가장 활발하고, 간단한 10개의 질문을 활용하여 준 거 점수(cut-off)를 통해 연하장애 문제를 선별할 수 있 는 EAT-10 사용을 추천할 수 있겠다. 또한 안전한 삼킴 능력 확인을 위해 선행 연구들에서 권고한 3-온스 물 삼 키기 검사, 거스 삼킴 검사(GUSS), Volume-Viscosity Swallowing Test (V-VST)와 같은 표준화된 액체 및 음식 삼킴 검사도 함께 사용하는 것이 좋을 것으로 보인 다(Artiles et al., 2021; Madhavan et al., 2016). 따라 서 본 연구의 결과와 선행 연구들의 고찰 결과를 종합해 보았을 때 지역사회 연하재활 평가는 3온스 물 삼키기 검사, V-VST 등의 삼킴 평가를 통한 안전한 삼킴 기능을 확인하고, 동시에 EAT-10 등을 활용하여 전반적인 연하 기능 확인이 동반되어야 할 것으로 보인다. 또한 연령, 치매 등 질환, 아동 등 대상자의 특징에 따른 추가적인 전문 평가를 종합적으로 활용해야 할 것이며 이는 지역사 회 연하장애 평가를 위한 표준화된 검사 또는 검사 진행 가이드 및 프로토콜이 필요함을 의미한다.
본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 본 연구는 최근 10년간 한글과 영어로 발표된 논문만을 대상으로 하여 자료 전체를 조사하지 못하였다. 둘째, 다양한 연 하장애 평가 중 질문지 형태의 평가만 분석하여 안전한 삼킴 능력 평가에 필수적인 VFSS나 물 삼키기 검사에 대한 내용을 통합적으로 분석하지 못하였다. 셋째, 선정 과정에서 제외된 평가도구들이 있어 유용성과 별개로 평 가 영역 분석 등 추가적인 확인이 부족하였다. 넷째, 지역사회 또는 노인을 대상으로 사용된 7편의 연구 중 실제로 사용된 경우는 많지 않았다. 실제로 Self-Feeding assessment tool for the elderly with Dementia (SFD) (Edahiro et al., 2012)등의 치매 노인을 대상으 로 한 평가도구가 개발되기도 하였으나 실제로 사용되지 못하거나 질 확인 과정에서 탈락되기도 하였다. 그럼에 도 불구하고 연하장애 평가의 주요 방법 중 하나인 질문 지 형태의 평가도구로 범위를 정하여 집중적으로 확인한 점, 한 가지 영역이 아니라 다양한 평가 영역을 분석한 점, 최신의 자료들을 확인하여 최근 이루어지고 있는 평 가 현황을 알아본 점 등의 임상적 의의가 있다.
연하장애 평가로 시작되는 지역사회에서의 연하장애 관리 및 중재는 의료 환경에서의 접근에 못지않게 중요하 다. 이는 증상을 무시하거나 알아채지 못하는 상황의 잠 재적 대상자들의 효율적이고 안전한 삼킴 능력을 선제적 으로 확인하는 과정인 동시에 삶의 질에도 영향을 주기 때문이다. 삼킴에 영향을 줄 수 있는 각성, 인지, 자세, 감각 등 기본적인 요소의 평가와 식사 시간, 음식, 삶의 질 등 다양한 요소를 복합적으로 확인할 수 있는 연하재 활 전문가로서의 작업치료사의 역할 역시 중요할 것으로 보인다.
결 론
본 연구는 지역사회 연하장애 평가도구의 내용 및 구 성, 신뢰도 및 타당도 등 심리측정 요소, 평가 영역을 체계적으로 분석하여 임상에서 활용할 수 있는 근거를 마련하였다. 지역사회 연하장애 평가는 의학적 환경에서 의 대상자와 다르고 평가의 목적이 선별과 기초적인 관리 라는 면에서 특징이 분명하다. 이에 많은 지역사회 연하 장애 평가도구는 안전한 삼킴 능력 확인에 그치지 않고 인지, 자세, 감각, 감정, 삶의 질 등 다양한 영역을 복합적 으로 평가하고 있었다. 또한 음식 질감, 영양, 역류, 목소 리 변화 등 목적에 따라 항목이 추가되는 것을 확인하여 각 전문 분야에 따른 개별화되고 전문적인 평가가 필요함 을 알 수 있었다. 본 연구를 통하여 작업치료사 등 지역사 회 연하 전문가는 지역사회 연하재활 및 대상자 특성에 대한 이해를 바탕으로 보다 전문적이고 체계적인 지역사 회 연하장애 평가를 통해 대상자의 삶의 질과 기능 유지, 증진을 위한 근거 중심의 복합적인 지역사회 연하재활 관리 및 치료를 제공하기를 바란다.