서 론
조현병이란 환각, 망상, 와해된 언어와 심하게 혼란스 럽거나 긴장된 행동으로 나타나는 양성 증상과 감정과 표현 감소와 같은 음성증상을 특징으로 하는 정신질환이 다(American Psychiatric Association, 2022). 전 세 계적으로 조현병 환자는 2019년 기준 약 2,400만 명에 달하며, 1990년의 수치와 비교하였을 때 약 65% 이상 증가하였다(Correll et al., 2022). 조현병 환자의 총 직 접 의료비 중 28-44%가 경구용 항정신병 약물 치료제 비용으로 나타났으며, 이는 조현병 환자의 경제적 부담 중 상당 부분을 차지한다(Martin et al., 2022).
조현병은 인지기능의 저하에도 영향을 미치며, 이로 인해 일반 인구에 비해 수단적 일상생활 활동(Instrumental Activities of Daily Living; IADL) 능력이 일찍 상실되 는 경향을 보인다(Harvey & Rosenthal, 2018). 더불어 개인위생 관리, 지역사회 생활, 고용 및 대인관계 유지에 서도 어려움이 있다(Rajji et al., 2014). 가족 간병 시 조현병 환자의 보호자 중 약 40%가 중등도에서 심각에 해당하는 부담을 느끼고 번아웃(burnout)을 경험한다고 보고되었다(Shamsaei et al., 2015).
조현병 환자와 일반 인구를 비교하였을 때 조현병 환 자의 기대수명이 평균 14.5년 정도 더 낮다(Hjorthøj et al., 2017). 또한 모든 원인에 대한 사망률이 일반 인구에 비해 약 3배 높게 나타났다. 이 중에서도 자살에 관한 사망률은 약 10배 높고 자연 원인 사망률 중에서는 폐렴이 7배로 가장 높다(Correll et al., 2022). 만성질 환 환자 중 일반적인 질식 및 음식과 관련된 질식으로 인한 사망원인 비율에서 모두 조현병 환자가 가장 높게 나타났다(Wu et al., 2015). 이러한 폐렴 유발과 질식에 대한 위험은 연하장애로 인해 발생할 수 있는 합병증 중 하나이다(Saccomanno et al., 2023; Son et al., 2017).
연하장애란 삼킴과 관련된 기관이나 연하 단계의 문제 로 인해 침, 물, 음식, 약물 및 모든 농도에서 일어날 수 있는 삼킬 수 없거나 어려운 상태를 말한다(Murry et al., 2020). 연하장애가 있는 경우 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)이 가장 우려되는 합병증이며 그 외로 질식, 기관지 경련(bronchospasm), 영양실조, 체중감소 및 탈수 등의 문제가 나타난다(McCarty & Chao, 2021). 연하 과정은 뇌줄기, 대뇌 피질, 뇌신경 및 운동신경을 포함하는 중추신경계에 의해 조정된다(Cheng et al., 2022).
정신질환 환자가 복용하는 항정신병 약물이 중추신경 계에 영향을 줄 수 있는데, 이는 연하장애의 발생에 영향 을 미친다(Koshiishi et al., 2020). 항정신병 약물은 연 하 단계 중 구강 및 인두기에서 특히 영향을 더 주며, 폐렴 의 위험을 증가시키고 질식의 위험 요소로 작용한다고 보고되었다(Cicala et al., 2019). 더불어 항정신병 약물에 의해 유발된 구강인두 연하장애에 유병률이 21.9-69.5% 사이로 나타났다(Miarons Font & Rofes Salsench, 2017). 조현병 환자는 매일 평균 2개의 항정신병 약물을 복용하며, 절반 이상은 두 종류 이상의 항정신병 약물을 사용하는 다약제 비율이 높다(Yazici et al., 2017). 이 는 조현병 환자의 연하장애 위험을 시사한다.
조현병 환자에게서 나타나는 연하장애의 원인은 크게 두 가지로 나누어 보고 있다(Kulkarni et al., 2017; Wang et al., 2024). 첫 번째는 질병 자체와 관련된 문제 로 섭식 행동 문제가 있다. 이는 음식을 빠르게 혹은 다량 섭취하거나 저작이 완료되지 않은 음식물을 삼키는 등의 행동을 말한다. 두 번째는 항정신병 약물의 사용으로 인 한 추체외로 부작용으로 파킨슨증(parkinsonism), 근 긴장이상 반응(Dystonic reaction), 지연성 운동장애 (Tardive dyskinesia), 구강건조증(Xerostomia), 침샘 분비 항진증(Sialorrhea) 및 진정제 투여로 인한 구역반 사 저하가 있다.
연하장애와 연하 재활과 관련한 연구는 1970년대부터 1980년대까지 초기 단계였으며, 1990년대 이후 빠르게 증가하고 있다(Kompoliti & Metman, 2010). 조현병 환자의 연하장애에 대한 연구는 1965년 흡인으로 인한 질식사 사례연구를 시작으로 1980년대까지 초기단계에 서, 1990년대 이후 증가하였다(Tan, 1993; Wendkos & Clay, 1965). 2000년대 이후에도 관련 연구들이 진행 되었으며(Dziewas et al., 2007; Osman & Devadas, 2016), 최근에는 조현병과 연하장애에 대한 병리학적 메 커니즘을 중심으로 살펴본 리뷰연구가 이어 보고되었다 (Kulkarni et al., 2017; Wang et al., 2024). 연하장애 에 대한 연구가 시작되기 시작한 시점부터 현재까지 대다 수의 논문이 사례보고 형식의 연구이다. 연하장애는 조 현병 환자에게서 흔하며 잠재적인 심각한 문제로 나타난 다(Kulkarni et al., 2017). 하지만 이런 문제에도 불구 하고 전제적인 흐름이나 체계적인 분석으로 진행된 연구 가 현저히 부족하다. 또한 국내에서 조현병과 연하장애 에 대한 연구가 거의 없는 실정이다.
작업치료사는 음식을 먹고 삼키는 기본적 일상생활활 동과 밀접한 관련이 있는 전문가로서, 연하장애를 평가 하고 중재를 제공하는 것이 업무범위에 해당한다(Yoo et al., 2016). 또한 정신건강전문요원으로서 정신질환 자에게 작업 수행을 평가하며 작업치료를 진행할 수 있는 전문가이다(Shin et al., 2024). 이러한 전문성을 가진 작업치료사는 조현병 환자에게서 나타나는 연하장애를 평가하고 관리하며 중재를 제공하는 데 중요한 역할을 수행할 것이라고 사료된다.
따라서, 본 연구는 주제범위 문헌고찰 방식을 사용하 여 조현병과 연하장애에 관한 연구의 동향 및 특성을 포 괄적으로 파악하려 한다. 또한 조현병 환자에게서 나타 나는 연하장애의 증상들을 확인하고자 한다. 이를 통해 임상에 있는 치료사가 조현병 환자에게서 나타날 수 있는 연하장애 증상의 확인과 중재 진행에 활용되고, 연구자 에게는 향후 진행될 연구 방향의 설정에 대해 도움이 될 수 있는 기초자료로 사용되는 것을 목표로 한다.
연구 방법
1.연구 설계
본 연구는 조현병을 대상으로 한 연하장애와 관련한 연구의 동향 및 특성을 파악하고 연하장애 증상을 확인하 기 위해 주제범위 문헌고찰 방법을 적용하였다. 주제범 위 문헌고찰이란 특정 주제나 연구 영역에 관한 문헌 검 색, 수집, 합성을 통하여 연구의 개념, 근거 유형, 간극을 매핑하는데 목적을 둔 연구 방법이다(Arksey & O’Malley, 2005; Colquhoun et al., 2014). 본 연구의 주요 질문 은 ‘조현병과 관련한 연하장애에 대한 연구가 활발히 진 행 중인가?’와 ‘조현병의 연하장애에는 어떠한 특징을 보 이는가?’로 정하였다. 주제범위 문헌고찰은 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMAScR; Tricco et al., 2018)를 따라 진행하였으며, 건양 대학교 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board; IRB)의 심의면제를 받은 후 수행하였다(KYU 2024-10-010).
2.문헌 검색 및 선정 기준
문헌 검색을 위해 데이터베이스는 PubMed, Cochrane Library, EBSCOhost CINAHL, ScienceDirect를 사 용하였다. 검색 기간은 2024년 9월까지 출판된 전체 문헌 이며, 검색어는 (“Dysphagia” OR “Swallowing disorder” OR “Difficulty Swallowing”) AND (“Schizophrenia”) 로 설정하였다. 초기 검색 후 문헌 선정 과정에 사용된 포함 기준은 다음과 같다. 연하장애와 관련한 조현병 환 자를 대상으로 한 연구, 전문 열람 가능한 연구, 영어로 작성된 연구이다. 배제 기준은 조현병 이외의 정신질환 인 경우, 프로토콜, 초록 혹은 포스터로만 제시된 연구, 책, 학술대회 자료집, 학위논문인 경우이다.
3.문헌 선정 과정
문헌 선정은 PRISMA-ScR 가이드라인에 따라 진행하 였다. 초기 검색 결과 2,052편의 문헌이 검색되었다. 서 지 관리 프로그램(EndNote 20)과 수작업으로 중복 문헌 14편을 배제한 후 2,038편의 문헌을 선별하였다. 2명의 연구자가 포함 및 배제 기준을 고려하여 제목과 초록을 바탕으로 1차 선별을 수행하여 1,964편의 문헌이 배제 되었다. 1차 선별 후 74편의 문헌의 전문을 확인하여 2차 선별을 진행하였고 최종적으로 29편의 문헌이 포함 및 배제 기준을 충족하여 선정되었다(Figure 1).
연구결과
1.문헌 분석 결과
문헌 선정 과정을 통해 최종 결정된 29편의 연구에서 저자, 연도, 나라 및 연구 유형과 같은 연구 기본사항과 함께 연구 목적을 추출하였다. 대상자에 대한 정보는 진 단, 나이, 성별 및 증상에 관해 기술하였으며 증상에 관한 부분은 일반적인 증상과 연하장애 증상으로 나누어 요약 하였다. 중재 및 결과에서는 중재 시행에 대한 정보와 증상 변화에 대한 결과를 기술하여 표로 제시하였다 (Table 1).
Table 1.
Summary of Research Articles
|
[i] BMI: body mass index, CC: calf circumference, CCIS: Charlson Comorbidity Index Score, wk: week, CDA: Clinical dysphagia assessment, CFS: Clinical Frailty Scale, CG:control group, CI-n-OD: cognitive impairment without oropharyngeal dysphagia, CI-OD: cognitive impairment with oropharyngeal dysphagia, EAT-10: Eating Assessment Tool-10, ED: emergency department, EG: experimental group, F: female, FEES: Fiberoptic endoscopic evaluation of sallowing, FILS: food intake level scale, FOIS: Functional Oral Intake Scale, GERD: gastroesophageal reflux disease, h: hour, HTN: hypertension, IPs: Inpatioents, LES: lower esophageal sphincter, M: male, MANOV: Multivariate Analysis of variance, MMSE: Mini Mental State Examination, NG tube: nasogastric tube, NHIRD: National Health Insurance Research Database, NINET: non-invasive neurostimulation therapy, ODK: oral diadochokinesis, ODS-PP: Oropharyngeal Dysphagia Screening Test for Patients and Professionals, OTT: oral transit time, PD: Parkinson’s disease, y: year, PDC: proportion of days covered, PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy tube, PND: progressive neurological disorder, PND: progressive neurological disorder, POEM: Per-Oral Endoscopic Myotomy, QOL: quality of life, RCT: randomized controlled trial, SCC: squamous cell carcinoma, SCS-PD: sialorrhea clinical scale for PD, SCZ: schizopherenia, SMI-n-OD: severe mental illness without oropharyngeal dysphagia, SMI-OD: severe mental illness with oropharyngeal dysphagia, SWAL-QOL: Swallowing Disturbance Questionnaire, TRS: treatment resistant schizophrenia, UES: upper esophageal sphincter, UK: United Kingdom, USA: United States of America, VFSE: videofluoroscopic swallowing evaluation, VFSS: Videofluoroscopic Swallowing Study
2.일반적 특성
연구 추이
최종 분석한 29편의 문헌을 10년 단위로 살펴보면 1960년~1969년까지 2편, 1970년~1979년까지 0편, 1980년~1989년까지 2편, 1990년~1999년까지는 2편 으로 2000년대 이전의 시기에는 6편(20.7%)의 문헌이 게재되었다. 2000년도 이후의 시기에는 2000년~2009 년까지 4편, 2010년~2019년까지 10편, 2020년~2024 년까지는 9편으로, 총 23편(79.3%)의 문헌이 게재되었 다. 연구가 수행된 국가는 미국이 10편으로 가장 많았으 며 대만 4편, 일본 3편으로 이어서 연구가 많았다.
연구 유형
연구 유형은 총 29편의 논문을 연구 방법에 따라 양적 연구와 질적 연구로 분류하여 분석하였다. 양적 연구와 질적 연구의 분류 기준은 연구방법론을 바탕으로 양적 및 질적 연구 방법을 비교한 연구를 기반으로 하였다 (Glesne, 2016; Lincoln, 1985; Yilmaz, 2013).
분석 결과 총 29편의 논문에서 양적 연구는 8편 (27.6%), 질적 연구는 20편(70%), 기타 연구는 1편(3.4%) 으로 질적 연구의 수가 양적 연구와 비교하였을 때 2배 이상으로 나타났다. 양적 연구 8편은 환자-대조군 연구 3편(10.3%), 단면 조사연구 2편(6.9%), 후향적 코호트 연구 2편(6.9%), 무작위 대조군 연구 1편(3.4%)이었다. 질적 연구 20편 중에서는 사례연구 18편(62.0%), 고찰 연구 2편(6.9%)으로 사례연구가 질적 연구의 대부분을 차지했으며 전체 연구 수에서도 가장 높은 비율을 차지하 였다. 그 외로 타당성 연구가 1편(3.4%)이었다.
3.연구 대상자 증상별 분석
분석한 문헌의 대상자들은 조현병 진단이 있는 환자로 급성기부터 만성기까지 다양하며, 일반적인 증상으로는 환각(환청, 환시 등), 편집증적 망상, 혼잣말, 충동 조절 저하, 개인위생 관리 부족 등이 나타났다. 더불어 약물로 인한 파킨슨 증상(parkinsonism)으로 인해 근긴장이상 (dystonia), 운동장애와 불수의적인 움직임이 보고되었다.
연하장애와 관련한 증상으로는 연하 단계 중 침 흘림, 혀 움직임 저하, 삼킴 지연, 상부식도괄약근의 열림 저하 와 같은 구강인두기 문제가 가장 많이 나타났다. 또한 빠른 섭취, 음식을 입에 넣고 삼키지 않음, 음식을 입에 넣는 것에 대한 거부 등의 섭취와 관련한 행동적인 문제 가 보고되었다. 음식물의 성상 중에서는 고체 음식물에 대한 삼킴 어려움 호소가 많았으며, 체중감소에 대한 추 가적인 문제가 나타났다.
4.연하장애 발생 주요 원인
조현병의 연하장애 발생 주요 원인으로는 조현병의 내 재된 문제와 항정신병 약물의 사용으로 나타났다. 조현 병에 내재된 문제로 인한 연하장애 발생과 관련한 문헌에 서는 적절한 저작 없이 빠르게 먹기, 인두기의 기능 저하, 질식 호소, 삼킴 거부, 이물질 섭취 등이 나타났다(Amari et al., 2023; Dahlan et al., 2022; Gadit, 2011; Lee & Shamsuddin, 2020; Shibley et al., 2008; Tan, 1993; Wendkos & Clay, 1965). 항정신병 약물로 인하 여 연하장애가 나타난 문헌에서는 구역반사 저하, 구강 건조증, 후두 상승 저하, 심한 구강인두 운동저하, 식도의 긴장 등의 문제가 보고되었다(Crouse et al., 2018; Dziewas et al., 2007; Lin et al., 2012; Mistretta, 1990; Nieves et al., 2007; Osman & Devadas, 2016; Sico & Patwa, 2011; Weiden & Harrigan, 1986). 그 외로는 식도 이완 불능증(Achalacia)으로 인 한 경우(Desprez et al., 2019), 편도암으로 인한 경우 (Hindmarsh et al., 2020), 원인이 명시되지 않은 경우 (Tang & Hsieh, 2010)가 있었다.
5.중재 방법 및 결과 분석
조현병의 연하장애에 대한 중재 방법은 약물 중재와 비약물 중재가 사용되었다. 연하장애의 증상을 해결하기 위해 항정신병 약물 중재만 사용한 연구에서는 약물의 종류 변경, 용량 변경과 약물 중재 중단의 방법을 사용하 였다(Crouse et al., 2018; Lin et al., 2012; Nieves et al., 2007; Shibley et al., 2008; Sico & Patwa, 2011; Weiden & Harrigan, 1986). 항정신병 약물을 변경하였을 때 연하장애 증상이 감소한 결과가 나타난 문헌도 있었지만, 대다수의 문헌이 증상의 변화가 보이 지 않아 용량을 변경하거나 종류를 재변경한 경우였다.
비약물 중재만 사용한 문헌에서는 반복적인 경고, 식 이 행동의 수정, 연하 재활 프로그램, 및 멘델슨 메뉴 버 교육이 있었다(Desprez et al., 2019; Osman & Devadas, 2016; Wendkos & Clay, 1965). 이물질로 인한 문제가 발생한 경우 이물질 제거가 시행된 후 정신 과 치료로 이어졌다(Amari et al., 2023; Dahlan et al., 2022; Lee & Shamsuddin, 2020). 약물 중재와 비약물 중재 모두 사용한 문헌에서는 약물의 종류나 용량 변경과 함께 턱 당기기(chin-tuck), 삼킴훈련과 같은 중 재나 식이 및 행동수정을 진행하였다(Dziewas et al., 2007; Gadit, 2011; Tang & Hsieh, 2010).
6.기타 문헌 분석
분석된 문헌 중 중재 이외의 연구를 살펴보면 조현병 환자의 구강 기능 연구(Bergman et al., 1968), 항콜린 성 약물과 지연성 운동장애 및 구토반사 관련성 연구 (Craig et al., 1983), 정신질환 환자의 연하장애 유병 률 조사연구(Regan et al., 2006), 정신과 입원 환자의 질식 사고 및 사망률 조사연구(Hwang et al., 2010) 가 있다. 2010년 이후에는 조현병의 폐렴 진단 후 사 망률 연구(Chou et al., 2013), 타액 분비율과 관련 한 연구(Mubaslat & Lambert, 2020), 코로나바이러 스와 연하기능에 대한 연구(Kikutani et al., 2021), Oropharyngeal Dysphagia Screening Test for Patients and Professionals (ODS-PP) 평가도구의 타 당성 검증 연구(Mata et al., 2025), 구강 기능 변화 요인 연구(Matsubara et al., 2024), 조현병의 연하장애의 원인에 대한 리뷰연구(Kulkarni et al., 2017; Wang et al., 2024)가 있었다.
고 찰
본 연구는 조현병의 연하장애에 대하여 2024년 9월까 지 게재된 문헌을 대상으로 주제범위 문헌고찰 방법을 사용하여 29편의 문헌을 분석하였다. 주제범위 문헌고찰 방식을 통해 조현병 환자의 연하장애에 관한 전반적인 연구 동향 및 특성은 물론, 작업치료 평가와 중재가능성 을 파악하고자 연하장애 증상확인을 목적으로 연구를 진 행하였다. 본 연구에서 주제범위 문헌고찰을 진행하기 위해 선정한 연구 질문은 두 가지이다. 첫 번째는 ‘조현병 과 관련한 연하장애에 대한 연구가 활발히 진행 중인가?’ 이며 두 번째는 ‘조현병의 연하장애에는 어떠한 특징을 보이는가?’이다.
첫 번째 질문인 ‘조현병과 관련한 연하장애에 대한 연 구가 활발히 진행 중인가?’에 대한 결과는 다음과 같다. 조현병의 연하장애에 대한 연구는 꾸준히 진행되고 있으 며, 2000년을 기준으로 이후에 더 활발히 진행됨을 확인 할 수 있었다. 특히 2010년대에 이르러 조현병과 연하장 애에 대한 연구의 수가 이전 10년간의 연구 수와 비교하 였을 때 2배 이상 증가하였다. 또한 최근 5년간(2020-2024) 게재된 문헌 9편(31.0%)이 이전 2010년대에 발 표된 10편(34.5%)과 비슷한 수치를 보이며 앞으로 조현 병의 연하장애에 대한 연구가 더욱 증가할 것으로 보인 다. 한편, 본 연구에서는 1990년 이전에 발표된 문헌도 포함되어 있다. 해당 문헌들은 현재의 중재 접근 방식이 나 평가 체계와는 다소 차이를 보일 수 있으나, 조현병 환자의 연하장애에 관한 초기 연구 흐름과 임상적 문제 제기의 시작점으로서 의의가 있다.
그러나 이러한 연구의 흐름에도 불구하고, 다른 질환 의 연하장애에 대한 연구에 비해 조현병 환자를 대상으로 한 연하장애의 연구는 현저히 부족한 실정이다. 연구 동 향을 파악하기 위해 많이 사용되는 계량서지학적 분석 방법을 사용한 최근의 연구를 확인하였을 때, 뇌졸중 후 연하 재활 연구에서 1,097편(He et al., 2023), 지역사 회 거주 노인의 연하장애에 대한 연구에서 979편(He et al., 2024), 그리고 파킨슨병의 연하장애에서 692편의 (Sun et al., 2024) 문헌을 사용하였다. 이는 다른 질환 에서의 연하장애 연구가 많이 진행되고 있음을 간접적으 로 확인할 수 있다. 더불어 본 연구에서 분석한 문헌 29 편 중 가장 많은 연구가 진행된 국가는 미국(34.5%)이었 다. 한국의 주변 국가인 대만(13.8%), 일본(10.3%)에서 도 연구가 진행됨을 확인하였으나 국내에서 진행된 연구 는 단 한편도 없었다. 앞으로 조현병의 연하장애에 대한 연구의 증가와 함께 국내에서의 연구 진행이 필요하다.
두 번째 질문인 ‘조현병의 연하장애에는 어떠한 특징 을 보이는가?’에 대한 결과는 크게 증상과 원인으로 나누 어 살펴볼 수 있다. 조현병의 연하장애 증상으로 구강인 두기 문제와 행동적 문제가 주로 나타났으며, 주요 원인 으로는 항정신병 약물의 사용과 조현병의 내재된 문제로 분석되었다.
먼저, 구강인두기 문제의 주요 증상으로 침 흘림, 혀의 움직임 저하, 삼킴의 지연, 상부식도괄약근의 열림 저하 가 나타났다. 이러한 결과는 조현병의 연하장애 원인으 로 분석된 항정신병 약물의 사용과 함께 생각할 수 있다. 일반적으로 항정신병 약물은 조현병 치료에 주로 사용되 는 방법이며, 조현병 환자의 정신병리학적 증상과 전반 적인 인지기능을 개선시키고 삶의 질을 향상시키는 것으로 알려져 있다(Gao et al., 2025; Goff, 2021; Sampogna et al., 2023). 하지만 항정신병 약물의 사용으로 추체외 로 부작용이 나타날 수 있으며 연하장애 또한 이러한 부 작용 중 하나이다(Ali et al., 2021; Wang et al., 2024). 특히 추체외로 증상 중 지연성 운동장애(Tardive dyskinesia)는 혀와 입술의 움직임, 씹기, 빨기 등 기본 적인 일상생활인 먹기를 수행하는데 어려움을 가져올 수 있다(D'Souza et al., 2025). 또한 항정신병 약물이 구 강 건조나 침 흘림에 영향을 주면서 구강인두기의 문제로 이어질 수 있다(Teoh et al., 2023). 본 연구에서 분석한 문헌에서도 조현병 증상을 줄이기 위해 약물을 사용한 후 연하장애 증상이 나타나거나 항정신병 약물 복용으로 인해 파킨슨증이 생기면서 나타난 운동장애로 연하장애 가 발생한 사례가 있었다. 더불어 항정신병 약물과 구강 인두 연하장애의 연관성을 검토한 선행 연구에서도 항정 신병 약물이 구강인두 연하장애와 연관될 수 있다는 결과 를 보였다(Miarons Font & Rofes Salsench, 2017). 이러한 선행 연구와 본 연구의 결과는 항정신병 약물이 연하장애에 영향을 줄 수 있음을 시사한다.
조현병 환자에게서 나타날 수 있는 또 다른 연하장애 의 증상으로는 행동적 문제가 나타났다. 행동적 문제에 서는 음식을 빠르게 섭취하기, 음식을 입에 물고 삼키지 않기, 음식 자체를 입에 넣는 것을 거부하기 등의 모습을 보였다. 특히 삼킴 거부와 관련한 사례보고 문헌에서는 음식이 오염되었다는 편집증적인 생각과 음식을 거부하 라는 환청으로 인해 발생하였다(Shibley et al., 2008). 더불어 이물질 섭취와 관련한 사례보고 문헌에서는 환청 에피소드 후 이물질을 삼켜 연하장애를 호소하였다(Lee & Shamsuddin, 2020). 이는 단순히 행동적인 문제가 아닌 조현병의 연하장애 원인으로 분석된 조현병의 내재 된 문제 즉, 정신병리적 문제가 연하장애에 영향을 끼칠 수 있음을 보여준다. 여기서 나타날 수 있는 문제는 보편 적으로 이러한 조현병 환자의 정신병리적 문제를 완화하 기 위해 항정신병 약물을 주로 사용하는데, 이는 선행 연구와 본 연구의 결과로 확인하였듯 항정신병 약물이 연하장애의 원인으로 작용할 수 있다는 것이다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 먼저 조현병 환자의 연하장애 유병률을 조사하여 위험 요인을 파악하고 관련 문제를 예방해야 할 것이다. 또한 증상을 선별 및 평가하고 그에 대한 적절한 중재가 필요하다.
정신질환을 대상으로 연하장애 유병률을 조사한 선행 연구에 따르면 조현병만을 대상으로 하였을 때 구강인두 기 연하장애 유병률을 23%로 추정하였다(Regan et al., 2006). 하지만 정확한 유병률을 확인하기에는 대상자 수 가 26명으로 매우 적었다. 또한 이후 조현병의 연하장애 에 대한 유병률 조사 연구가 없어 현재 정확한 유병률 추정치를 확인하고 변화를 파악하기에는 어려움이 있다. 그러므로 추후 표준화된 평가도구를 사용하여 조현병 환 자를 대상으로 한 연하장애 유병률 조사와 이를 바탕으로 관련된 문제를 예방하고 관리할 수 있는 체계의 구축이 필요할 것으로 생각된다.
더불어 조현병의 연하장애를 관리하기 위해서는 표준 화된 평가도구를 사용하여 선별 및 평가하는 것이 중요한 데, 현재 조현병 환자만을 대상으로 한 연하장애 평가도 구는 제한적이다. 본 연구에서 분석한 문헌에서 사용된 비디오 투시 연하 검사(Videofluoroscopic Swallowing Study; VFSS), Fiberoptic endoscopic evaluation of sallowing (FEES), Eating Assessment Tool-10 (EAT-10)는 다양한 질환에서 연하장애 평가도구로 사용 되고 있으며, 현재 가장 적합한 연하장애 평가도구로 알 려져 있다(Labeit et al., 2022; Zhang et al., 2023). 하지만, 이 평가도구 모두 조현병 환자를 대상으로 한 연하장애 평가도구가 아니며 조현병이 가진 정신병리적 문제로 인해 검사 진행에 제한이 있을 수 있다. 따라서 조현병의 연하장애를 선별하고 평가할 수 있는 평가도구 로서의 타당성 검증이 필요하다. 또한 조현병의 정신병 리적 문제로 발생하는 섭식 시 나타나는 행동 문제에 대 한 평가도구가 필요할 것으로 사료된다.
분석한 연구들에서 조현병의 연하장애에 대한 중재로 항정신병 약물 종류 및 용량 변경, 중단 등의 약물 중재를 사용하거나 식이 행동 및 식단 수정, 턱 당기기(chintuck) 와 멘델슨 메뉴버 교육처럼 일반적으로 사용되는 연하 재활 중재를 사용하였다. 분석된 항정신병 약물 중 재의 방법은 항정신병 약물의 부작용을 줄이는 방법으로 용량 저하나 복용 일정 조정, 항정신병 약물 변경 및 약물 의 동시 사용을 제시한 선행 연구와 유사하다(Stroup & Gray, 2018). 그런데 이러한 약물 중재를 시행하더라도 본 연구에서 분석된 사례 연구에서처럼 연하장애 증상을 줄이기 위해 약물을 변경하였지만 연하장애 호전이 바로 나타나지 않거나 악화될 수 있으며, 개인에 맞는 약물을 찾기 위한 기간이 필요할 수 있다. 그러므로 약물 중재 한 가지만을 사용하는 것보다 연하재활을 같이 시행하는 것이 단독 사용보다 효과적일 것이다. 이러한 중재 방법 에도 불구하고 조현병 치료에서의 주요 문제로 비순응성 (non-adherence)이 나타난다(Acosta et al., 2012). 이로 인해 약물 복용이 제대로 이루어지지 않거나, 조현 병의 정신병리적 문제와 실행 기능 및 인지기능의 저하 로 인해 연하재활 중재의 효과가 제한적일 수 있다 (Orellana & Slachevsky, 2013; Wang et al., 2024). 그렇기에 약물 복용의 시간, 양, 횟수 등을 관리하고 안전 하게 복용할 수 있는 환경을 개선하는 등의 약물 순응도 를 높일 수 있는 중재와 인지행동치료, 가족 중재, 라이프 스타일 중재와 같은 정신사회적 중재도 함께 필요하다. 결과적으로 조현병의 연하장애를 관리하고 치료하기 위 해서는 개개인에 맞춘 약물 조정, 연하재활과 함께 정신 사회적 중재 등의 다학제 접근법이 필요하다.
본 연구의 제한점은 첫째, 제한된 검색어의 사용과 문 헌 수집 시 영어로 작성된 문헌만을 수집하고 분석하여 전체 문헌을 확인하기에는 한계가 있다. 둘째, 주제범위 문헌고찰의 방식을 사용하여 연구의 근거 수준과 편향성 에 대한 평가를 진행하지 않았으며 분석한 29편의 문헌 중 18편(62.0%)이 사례연구로 연구의 편향성을 배제할 수 없다. 셋째, 본 문헌고찰에서 분석된 연구 중 국내 문헌이 없었기에 연구의 결과들을 국내 조현병 환자에 일반화하기에는 어려움이 있다. 따라서 추후 연구에는 높은 질의 대조군 연구 및 코호트 연구나 무작위 대조군 연구와 같은 근거 수준이 높은 연구가 진행되어야 하며, 국내의 조현병 환자를 대상으로 한 연구 진행이 필요할 것으로 보인다. 그럼에도 본 연구는 주제범위 문헌고찰 을 통해 조현병의 연하장애에 대한 연구의 동향과 특성을 파악하고 연하장애 증상들을 전반적으로 확인하여 임상 에서 증상 확인 및 중재를 진행하고 앞으로 진행될 연구 의 방향을 정하기 위한 기초자료를 마련하였다는 것에 의의가 있다.
결 론
본 연구는 조현병의 연하장애와 관련된 문헌들을 주제 범위 문헌고찰 방법으로 수집 및 분석하여 총 29편의 연구를 확인하였다. 연구 결과 조현병의 연하 재활 연구 가 꾸준히 진행되고 있고 최근 5년 더욱 증가하고 있으며 대부분의 연구가 사례연구로 진행되었음을 확인하였다. 또한 조현병의 연하장애 증상으로는 구강인두기 문제와 행동적 문제가 주로 나타났으며, 주된 원인으로는 조현 병의 내재된 문제와 항정신병 약물로 확인되었다. 그러 나 조현병의 연하장애의 연구의 수가 다른 질환에 관한 연하장애 연구에 비해 매우 부족하며 대부분이 사례연구 로 확인되어 추후 연구에서는 높은 근거 수준의 연구가 필요하다. 더불어 조현병의 연하장애에 대한 유병률 조 사, 평가도구의 개발 및 타당성 검증과 함께 조현병의 연하장애 증상을 관리하고 치료하기 위한 다학제 접근이 필요할 것으로 보인다. 본 연구를 통해 조현병 환자의 연하장애 증상을 확인하고 작업치료 평가 및 중재를 계획 하고 진행하는 데 필요한 요소에 도움은 물론, 추후 조현 병의 연하장애에 대한 연구를 진행하는 데 있어 기초자료 로 활용되기를 기대한다.